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丘脑底核脑深部电刺激（DBS）手术是目前公认治疗中晚期帕金森病安全、有效的方法；丘脑底核位于大脑深部，核团的大小范围往往只有几毫米，电极植入过程中失之毫厘差之千里，电极精准定位是手术成功的关键；局部麻醉和全麻手术相差不大；而如何在保证气道通畅的情况下、提高患者的舒适度，同时减少镇静药物对电生理监测信号的干扰也很关键。 1.帕金森病 我们知道帕金森病是一种累及中枢神经系统多个区域的慢性神经变性疾病，它多见于老年人。 从这张图中我们可以看到，帕金森是由于中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡引起纹状体多巴胺含量显著性减少，从而导致患者出现静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍，同时患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状，严重影响了患者的生活质量。 2.脑深部电刺激DBS 既往研究表明，丘脑底核脑深部电刺激（DBS）手术是目前公认治疗中晚期帕金森病安全、有效的方法；丘脑底核位于大脑深部，核团的大小范围往往只有几毫米，电极植入过程中失之毫厘差之千里，因此电极精准定位是手术成功的关键。 【病史】这是一例63岁的男性患者。因右侧肢体震颤僵直11年，左侧肢体震颤僵直4年入院。查体阳性体征主要是痉挛步态和四肢肌张力增高。既往有嚼槟榔史30余年，家族史没有特殊，辅助检查也未见明显异常。气道评估张口度只有2指。Hamilton焦虑量表评分提示患者处于一个焦虑状态。患者患病以来睡眠状况极差，难以入睡，入睡后也容易惊醒，生活质量受到严重影响。这位患者拟行的是脑深部电极植入术。 3.麻醉方式：对于这个手术，我们该如何选择麻醉方式？如果采用局部麻醉，术中微电极记录有助于确定电极植入的最佳位置，但患者对手术的恐惧心理可能导致无法完成手术，如果采用全身麻醉，可以大大减轻患者的焦虑状态，提高舒适度，但使用镇静药物可能影响微电极记录期间神经元的放电活动，影响电极的精准植入。根据2014版中国麻醉学指南与专家共识中提出的唤醒麻醉开颅手术适应症，即术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要求尽量避免麻醉药对电信号的干扰，包括癫痫手术、治疗帕金森氏病的深部电极植入术。因此，这例患者我们选择了全身麻醉加术中唤醒的方式。 4.快速康复(ERAS)：2018年《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南》指出， ERAS的两大目标是术后早期下地活动、尽快恢复经口摄食摄饮；并且在术前和术中以及术后采用一系列措施来降低患者围术期的非生理反应，尽快恢复到术前的生理状态，包括术前的禁饮时间、术中的镇痛、体温的维持、充分的抗炎抗应激处理和液体的管理、以及术后恶心呕吐的预防和多模式的镇痛。 5.术前准备：术前一天，我们去访视了这个病人。针对以下几点我们对病人进行了全面的术前评估并与患者进行充分的沟通：根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否存在困难气道；了解患者既往麻醉史以及是否患有晕动病，是否服用过抗血小板药物以及既往是否有出血病史；了解患者焦虑状态和对疼痛的耐受性以及是否已经存在神经功能的缺陷。然后手术当天，神经外科通过影像学结果确定靶点并放置立体定向头架。 6.手术过程：手术当天患者入室后，常规进行生命体征的监测。嘱患者含服达克罗宁、静脉注射5-HT受体阻断剂、甲强龙和抗胆碱药物，同时泵注右美托嘧啶，然后在B超引导下行喉上神经阻滞和环甲膜穿刺。充分的气道麻醉准备后，我们在纤支镜引导下进行气管插管。麻醉诱导和维持，我们分别选择了依托咪酯、瑞芬太尼和丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定；在进行电生理监测前15分钟，我们停用瑞芬太尼、丙泊酚，BIS逐渐上升直到微电极记录到明显丘脑底核电信号，唤醒病人配合指令动作，给予电刺激，观察患者肢体肌张力和活动明显改善后，再次全麻诱导埋置延申导线和刺激器。 7.围术期管理要点：本例患者围术期的管理要点主要有生命体征、麻醉深度和血气等监测，使用目标导向液体治疗和保护性肺通气策略还有短效镇静镇痛药的使用。另外，我们还要防治术中空气栓塞、颅内出血和术中唤醒的心理障碍。术后的镇痛，我们主要使用非甾体抗炎镇痛药和切口浸润麻醉。 8.讨论-气道管理：患者由于既往有长达30年的嚼槟榔史，造成颊粘膜纤维化，张口受限，并且立体固定架导致患者颈部活动度受限，头面部操作空间有限，难以使用喉镜经口气管插管。因此我们采用了清醒纤支镜气管插管，插管前达克罗宁含服 喉上神经阻滞 环甲膜穿刺来减少插管反应。在术中唤醒前，气管导管内滴注利多卡因。整个手术过程中都要避免颅内压的升高。 本病例的重点在于，如何在保证气道通畅的情况下、提高患者的舒适度、同时减少镇静药物对电生理监测信号的干扰。术前与患者对手术麻醉流程进行充分沟通，建立信任，保持唤醒时环境舒适安静，有效镇痛来减轻伤口疼痛，在BIS的监测下，右美托咪定轻度镇静，减轻焦虑，但不干扰丘脑底核电信号，还可以让患者配合指令动作，保证了手术者对患者功能改善的观察。所以我们采用了清醒插管、全身麻醉和术中唤醒的方式，来达到患者安全、舒适、和不影响手术治疗效果的目标。 9.术后随访：患者术后回PACU复苏。术后一天下地行走，术后三天顺利出院。右边的视频是患者术后一个月的姿势步态，和术前相比，治疗效果非常明显。患者术后焦虑和睡眠状况也大大地改善，生活质量明显提高。 感谢该院神经外科和麻醉科团队提供的病例和视频资料及讲解。 神外前沿：我们了解到，海南省帕金森DBS手术量增速很快，这有什么原因吗？ 李俊驹：我们从2017年1月份开展海南省第一例DBS手术，当时得到了我的老师天坛医院张建国教授的大力支持，以及我们医院和科室领导的支持。我们刚开始做DBS手术时，一年大概在10例左右，连续多年，到去年一年手术量约17例，今年截止目前5月份为止，患者数量明显增加，目前总手术量已经完成了61例手术，特别是4月份，1个月有7例患者接受DBS手术，后续还不断有患者增加的趋势。我们的工作卓有成效，并且患者手术效果都比较满意，至今没有出现一例并发症意外的情况。患者日益增长，甚至粤西、湛江、深圳等都有患者来找我们这门诊和做手术。 首先，我们医院在海南省是综合实力最强的医院；其次，我们开展DBS手术有强大团队，包括从神经内科术前评估、术前的准备，医学影像科、手术室的护理团队、麻醉的团队与我们外科医生团队，多学科团队形成比较默契的配合。团队建设和患者教育都需要一个过程。之前在海南没有医生开展这一块的工作，很多患者的病史都是非常长的，十几年甚至二十多年得不到外科DBS手术的治疗。我们前期做的很多患者，病史都比较长，在10年以上。我们经过近4年多的努力，通过不断教育患者和医生，有不少患者在病史进入到手术时间窗，大概四五年左右就开始来咨询手术的问题。 神外前沿：据我们了解，全麻局麻是DBS手术中的两个大主流，您做的比较有经验的唤醒手术是选择全麻还是局麻呢？为什么会想到用这种术式？难点或挑战点在哪里？ 李俊驹：实际上唤醒状态，与之前局麻是一样的，我们为了给患者植入电极，在短暂的十分钟甚至几分钟内，能够让患者处在生命体征比较平稳，又能配合手术状态下，保证我们准确植入电极。 从主流观点来讲，包括国内很多大的中心，DBS手术分两步，第一步是局麻下先把电极准确植入，第二步埋入脑起搏器；术中通过跟患者互动，电生理监测，术前完美的手术计划，第一步就是想着把电极精准植入丘脑底核。局麻下做这个手术，在患者清醒的情况下，测试患者能不能配合，能否正常的说话，包括眼球活动，肢体活动有没有改善，医生当场就能够判断电极植入位置是否精准；预期手术效果，就是植入电极之后，包括植入脑起搏器，开机之后会有比较好的效果。如果电极植入位置有偏差，患者会出现一些副作用，包括眼球活动的问题，甚至是一些生命体征改变或者言语的改变等。大多数中心从早期到现在，可能还是奉行局麻下做第一步。 但是南方也有一些医院，如中山大学附属第一医院等第一步就选择在全麻下手术。全麻的好处是患者没有痛苦，医生手术的时候，有麻醉医生监控患者的情况，手术的安全性会更好。 很多医院也存在这样的问题，局麻下做第一步，麻醉医生认为没有太多事情可做甚至都不在场；植入电极之后，患者如果出现血压的波动，生命体征改变等，这是不太安全的因素。 根据大宗病例报道和学术会议中，目前对局麻和全麻下手术还有一些争议，认为全麻下做DBS手术可能出现电极植入的位置不佳，可能少数病例位置会有些欠满意。我们和麻醉医生也充分探索了这个问题。 神外前沿：唤醒手术如何实施？ 李俊驹：我们的手术有专门固定的麻醉医生团队，做事认真负责，多次手术之后相互达成共识，术前反复沟通，一致认为局麻下做第一步和全麻下做，各有优缺点。 我们与麻醉医生沟通后，他们主动提出经鼻气管插管；刚开始切皮、颅骨钻孔等前期工作，还没有下电极的时候，患者还在麻醉中，处在睡眠状态，意识基本上是不清醒的；在DBS手术第一步时，植入电极前几分钟时间，差不多要准备埋测试电极了，镇静镇痛的药物基本上没了，有BIS值的监控，能够让患者BIS值达到80以上，我们能给患者唤醒，然后患者能够配合做眼球活动，手脚运动等，唯一是患者还不能说话，唤醒手术比单纯的全麻手术，对于我们判断患者症状是否改善，会给我们提供更多的依据。 神外前沿：术中唤醒有哪些适应症？ 李俊驹：我们临床上也发现这不是个别的，数量并不少。从我们做了61例患者来讲，也有患者不能配合局麻下手术。手术前跟麻醉医生说好，第一步是局麻下做，麻醉医生教育患者，患者说能配合。真正上了头架，在手术台上，患者变得很紧张，没法配合，我们只能临时改成全麻手术。 我们判断患者，特别是患者年龄比较大，或者有基础疾病，或者是焦虑抑郁症状比较明显，患者不能配合手术，我们考虑经鼻气管插管做全麻的术中唤醒。我们还是希望术中能够跟患者有些互动，包括眼球的活动，肢体活动等等，有助于我们进一步判断电极植入位置是不是满意。 李俊驹 海南省人民医院神经外科主任医师、博士，博士师从于我国著名功能神经外科专家，首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任张建国教授。从事神经外科20余年，对神经外科常见病及疑难杂症的诊治具备丰富临床经验。专业范围颅内肿瘤，颅脑外伤，功能神经外科，脑血管病。 |
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