 体征与症状 早期往往无症状，但是随着时间的延长，其主要症状是在3~6个月内逐渐变为吞咽困难，直至变成固体。当食管内腔＜13 mm时会发生这种情况。50％~75％的时间会出现其他症状，例如吞咽困难，胸痛和体重减轻。还可以看到声音嘶哑（与喉返神经受累有关）和缺铁性贫血（由溃疡性上皮的出血引起）。当患者出现吞咽困难时，他们通常已经患有局部晚期T3疾病。 诊断 尽管计算机断层扫描（CT）和钡剂造影研究可以检测到食道病变，但它们可能会漏掉早期的癌性病变。但对于识别狭窄或瘘管很有用，并且在CT扫描的情况下，在分期/识别转移灶中发挥作用。 活检内窥镜检查是EC的诊断方法之一。带有活检的上镜检查可以使临床医生获取组织学样本，并且在识别EC方面非常准确。 视频胶囊内窥镜检查（VCE）不足以诊断EC，因为通过食道的时间短且缺乏获得组织学的能力。灵活的光谱成像颜色修改光源-增强系统可帮助诊断EC，并且离体研究表明，使用磁胶囊内窥镜和自折叠微夹钳进行靶向活检。随着技术的进步，VCE可能会成为一种实用的诊断选择。 EsophaCap是一种可溶解以释放海绵的胶囊，该海绵可通过食道取回从食道收集遗传物质的海绵，已被诊断出Barrett病，并且有可能对其进行改良。 分期 AC和SCC根据TNM（原发性肿瘤，局部淋巴结和远处转移）分类进行分期。 T1病变分为T1a（侵袭固有层和黏膜肌层）和T1b（侵袭黏膜下层）。T1a恶性肿瘤可分为M1（上皮内），M2（固有层）和M3（肌黏膜）侵袭；T1b病变可分为 Sm1（浅表黏膜下侵袭），Sm2（侵袭黏膜下层中央）和Sm3【黏膜下浸润（较深）】。T2病变侵入固有肌层。T3恶性肿瘤侵袭外膜。T4病变转移至相邻结构（常见部位为胸膜，心包，隔膜，腹膜，奇静脉，主动脉，椎体和气道）。 N分类基于已转移的淋巴结数目；N1在1~2个区域淋巴结中转移，N2在3~6个区域淋巴结中转移，N3≥7（SCC通常侵袭食道，腹腔和主动脉的区域淋巴结，而AC倾向于转移到腹腔和肝周淋巴结）。最后，M1注意到远处转移（常见部位包括肝，肺，骨和肾上腺）。 内镜超声检查（EUS）可以准确评估食管癌局部和区域性疾病的肿瘤深度和淋巴结累及。研究表明，T1对T分期的敏感性和特异性分别为81.6％和99.4％，对于T4、EUS敏感性为92.4％。在另一项评估恶性狭窄扩张对EUS分期准确性影响的研究中指出如果不存在狭窄，则T期准确性为81％，N期准确性为86％； 但如果存在狭窄，则此准确度分别降低到大约30％和75％。扩张并未影响这些数字。当与FNA结合使用时，EUSN分期变得非常准确。 被诊断为患有EC的患者通常也会接受CT扫描以进行分期。如果CT上出现晚期疾病，但没有Ⅲ或Ⅳ期癌症的证据，则应行EUS。患者还应进行正电子发射断层扫描，以更好地评估分期和可切除性。新辅助治疗后，EUS准确性降低，因此正电子发射断层扫描是重新分期的测试选择。 是否需要测序 食管腺癌的主要驱动突变是HER2，VEGFA，EGFR和KRAS，其中HER2，VEGFA和EGFR都存在相对应的靶向药物。而食管鳞癌的主要驱动基因突变是NFE212、KEAP1、EGFR、PIK3CA和FGFR1。这几个驱动基因突变中，针对EGFR和HER2国内都已经有获批上市的靶向治疗药物。对于食管腺癌病人，如果是HER2免疫组化强阳性（3+），可以考虑在治疗方案中使用HER2靶向药物曲妥珠单抗或帕妥珠单扰。对于HER2免疫组化阴性的食管腺癌病人，NGS测序可以获取病人是否存在HER2驱动基因突变的信息。 这样便于临床医生选择针对性的HER2靶向治疗药物。对于无法手术的食管鳞癌或者发生转移的食管鳞癌患者，NGS测序的主要意义是获取病人的微卫星不稳定/DNA错配修复缺陷的信息，便于医生决策是否使用PD1抗体免疫治疗作为放化疗之后的二线治疗方案。 除此之外，如果NGS检测发现病人存在VEGF配体和受体基因家族的驱动基因突变，那么临床医生可以考虑使用靶向VEGFR受体的广谱激酶抑制剂药物（安罗替尼和阿帕替尼）。 治疗 对于低度非侵入性病变，例如高度不典型增生，可以采用光动力疗法，冷冻疗法或射频消融治疗。 如果T1a（仅限于粘膜）病变<2 cm，且内腔周长小于三分之一，则可考虑进行内镜黏膜切除术（EMR）。此类病变的EMR成功率> 90％。并发症包括出血（约10％），穿孔（<5％）和狭窄形成（约4％，但如果切除了至少50％的食管粘膜周，则可能高达约40％）。 对于T1b Sm1病变（浅表黏膜下层)，可采用内镜下黏膜下剥离术，其并发症发生率与EMR相当，对于> 2cm和/或T1b Sm2病变(累及深层黏膜下层)的病变，多学科诊疗模式是目前治疗T1b Sm1病变最好的方法，可采用内镜下黏膜下剥离术，其并发症发生率与EMR相当。 对于T2和T3食道恶性肿瘤，患者通常会接受新辅助放化疗，然后进行手术。常见的化疗方案是顺铂和5-氟尿嘧啶以及卡铂和紫杉醇。不可切除的疾病通常通过姑息性化学放射治疗。另外，新的免疫系统疗法也显示出希望。 雷米库单抗是一种重组单克隆抗体，其结合并阻断血管内皮生长因子（VEGF）受体2的酪氨酸激酶受体激活，进而抑制VEGF的作用，这与不良预后有关。使用拉莫西鲁单抗治疗胃或AC的试验显示无进展生存期（PFS）和中位总体生存期在统计学上有显着改善。雷莫芦单抗单用或联合紫杉醇现在已经被美国食品和药物管理局批准用于晚期胃癌或AC交界性癌的治疗。 另一种免疫调节剂派姆单抗已被批准作为一名化疗失败的患者的三线治疗，并在食管的SCC或AC中表达程序性细胞死亡（PD）配体1。在食管鳞状细胞癌或AC患者中，与常规全身化疗相比，加入派姆单抗的试验显示出优越性。派姆单抗是一种抗PD受体1（PD-1）单克隆抗体。PD-1是一种关键的免疫检查点受体，由活化的T细胞表达，并且癌症使用PD-1途径通过表达与PD-1结合并引起免疫抑制的配体来逃避免疫监视，从而阻止免疫系统排斥肿瘤。 并发症 与EC相关的常见并发症是食道狭窄，胃肠道出血，气管食管瘘和营养缺乏/体重减轻。 关于恶性狭窄的治疗，较高的穿孔风险以及重复进行扩张的需要已导致向支架置入的转变。自扩张塑料支架和自扩张金属支架在吞咽困难和扩张方面表现出更好的缓解，但并非没有其自身的风险，包括支架的迁移（部分覆盖的金属支架可能有助于防止支架迁移，因为组织会长入组织的未覆盖部分支架）和穿孔（但速率比重复扩张低）。尽管已证明置入支架可改善吞咽困难症状，但营养状况并未得到改善。最好通过肠内营养来控制营养缺乏和体重减轻，但是在将食管放置到任何患有EC的患者中之前，需要讨论针对癌症的潜在手术选择，因为食管会使潜在的食管切除术或胃牵拉术变得复杂。 与任何胃肠道恶性肿瘤一样，有出血的风险，但是考虑到食管附近的相邻结构（特别是主动脉）的位置，局部浸润会导致轻度出血，死亡率很高。对于肿瘤出血，治疗方法包括放疗和局部消融。 单独进行EC或放射疗法可导致气管食管瘘的形成，并可能导致慢性误吸。气管食管瘘可通过支架置入和闭合进行处理，成功率极高（86％），但会损害气道。因此，也建议采用导气管置入术。  END 【1】American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2017–2019. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2017. 【2】Siegel R, Miller K, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 2018;68:7–30. 【3】Thrift AP. The epidemic of the oesophageal carcinoma: where are we now? Cancer Epidemiol 2016;41:88–95. 【4】Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019;69:7–34. 【5】Islami F. Incidence trends of esophageal and gastric cancer subtypes by race, ethnicity, and age in the United States, 1997–2014. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17:429–439. 【6】Pandeya N, Olsen CM, Whiteman DC. Sex differences in the proportion of esophageal squamous cell carcinoma cases attributable to tobacco smoking and alcohol consumption. Cancer Epidemiol 2013;37:579–584. 【7】Sun X, Elston R, Barnholtz-Sloan J, et al. A segregation analysis of Barrett's esophagus and associated adenocarcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:666–674. 【8】J.Kim et al.，'Integrated genomic characterization of oesophageal carainoma，Nature.2017.541（7636）：169-174. |
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