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桂枝茯苓丸又名夺命丹(《妇人大全良方》)、催生汤(《济阴纲目》)，源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，本方可以活血化瘀，缓消症块，原文主治下焦瘀血的妇人症病，即“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之”。从条文可见，“宿有症病”，“漏下不止”，“血不止”是本方方证辨证关键。笔者将本方推广应用于治疗高血压病、心律失常、痤疮、急慢性生殖系统疾病、痛经、痔疮、下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症等均取得较好疗效，且发现本方证所主治患者在体质类型上似乎存在某种共性特征，兹将本方证特征作一分析介绍。 本方不只限于妇人，中老年男性患者也大有用武之地。根据经典记载，本方所主治病位在下焦，因此笔者将之用于改善全身血液循环，尤其是腰骶以下部位的血液循环。值得注意的是，本方所主治的不仅仅针对经典描述的妇人症病，据现代中外文献报道来看，本方还主治子宫内膜炎、输卵管炎、胎盘滞留、死胎、子宫位置异常、不孕症、习惯性流产、更年期综合征、动脉硬化、高血压病、慢性肾炎、肾病综合征、肝炎、腹膜炎、支气管哮喘、阑尾炎、痔疮、睾丸炎、前列腺肥大、腹部动静脉瘤、下肢静脉血栓、下肢静脉瘤、脱疽、湿疹、荨麻疹、鹅掌风、肝斑等。面对如许之多的疾病，笔者通过临证仔细体会观察，发现本方所主治的更是一种体质类型或者说是体质状态。即患者皮肤偏粗糙，肤色偏暗或黑;脸色偏红，或暗红，或鲜红;体格偏壮实，容易头痛、头晕、失眠，甚至心悸不安;腹部充实有力，少腹痛或不痛，月经色暗，有血块;大便偏干燥。黄煌教授认为桂枝茯苓丸证在上可见面部痤疮暗红，在中可见少腹疼痛压痛，月经色暗有块，在下可见下肢胫前皮肤脱屑或下肢溃疡瘀斑，可参。笔者认为“瘀热”是该体质类型的核心，“瘀”是指瘀血内停，“热”是指阳明热结，郁而化热，且常取桂枝茯苓丸，或合桃核承气汤化裁取效。这就提示我们，临证时如果见到患者颜面红，不能仅仅考虑教材中提到的阳明实热证、阴虚内热证或者太阳表证，更要仔细查找血瘀证指征，且颜面暗红，瘀热轻者当考虑桂枝茯苓丸证，颜面红赤，瘀热重者当考虑上述两方合方方证。因为瘀血内阻化热非常常见，且不单纯见于妇女长期月经不调(量少或闭经)，在高血压等多种疾病均会出现。另外，子宫肌瘤患者皮肤粗糙甲错多因瘀血内阻所致，可以考虑运用桂枝茯苓丸治疗，但部分患者通过手术根治以后，皮肤会变白变细腻。这种体质特征与日本汉医森道伯先生在《汉方一贯堂医学》中描述的瘀血证体质较为相似。 根据方证对应的药证原则，本方证当有构成本方的五味药药证支持。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气，“主治冲逆也，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛”(吉益东洞《药征》，下同)，在活血化瘀类方中(如桃核承气汤)配伍桂枝多取其活血通脉作用，因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的指征。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心，“主治悸及肉瞤筋惕也，旁治小便不利、头眩、烦躁”，南京中医药大学黄煌教授认为眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征(《张仲景50味药证》)，笔者也常用大剂量茯苓60克利水定悸治疗心律失常、高血压病属水饮所致者。且桂枝、茯苓相配伍，则本方证很可能见有上冲、眩晕、心慌悸动不安、小便不利，下肢水肿，舌胖大，脉沉或弦等。芍药可以缓急止痛、活血养阴，“主治结实而拘挛也，旁治腹痛、头痛、身体不仁，疼痛、腹满、咳逆、下利、肿脓”，不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛，而且能缓解腓肠肌等部位的痉挛，故汤本求真《皇汉医学》认为“因本方中含有芍药，有腹直肌挛急，主要是由于血毒之故，左腹直肌挛急剧烈，右侧常较左侧为弱”。桃仁可以活血祛瘀，润肠通便，“主治瘀血，少腹满痛，故兼治肠痈及妇人经水不利”(邨井杶《药征续编》)，因此少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀，黄氏认为少腹痛而出血是运用的关键指征，即少腹部按之较硬且疼痛，其出血多为下部出血，如尿血、便血，尤其是与妇人月经有关，或崩中，或漏下。以药测证，方中桃仁芍药相配伍，“故脐直下部触之有症，即血塞，然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞，及抵当汤之小腹硬满之程度，而呈比较软弱之凝块，按之微痛”(《皇汉医学》)。 兹举该方治验案例三则与同道共享。 案一:混合痔 熊某，男，58岁。2008年1月25日初诊。 主诉:肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年，18年前已行手术治疗，后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适，便后有少量暗红色血液;时有头晕头痛，夜间咳喘，胃纳好，睡眠尚可，小便黄，大便一直干结。患者有高血压病史五年，每年冬天血压升高，目前在服卡托普利片控制，平素血压未监测。有嗜烟史，查:患者体格壮实，面色暗红，肌肉坚紧有力，声音洪亮;唇色暗红，舌质偏红，苔薄白，脉弦有力;大腹便便，腹诊下腹坚满有力;测量血压134/96mmHg;肛周外观7、11点可见赘生物突出，未指检。中医诊断:内外痔;西医诊断:混合痔。证属瘀热互结下焦，拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗，处方:桃仁10克，大黄(生)10克，桂枝10克，茯苓15克，赤芍10克，丹皮10克，生甘草6克。三剂，水煎服。 患者服上方至第二剂大便即软，痔疮疼痛大减，外观赘生物缩小一半，三剂后肛门基本不疼，头晕头痛基本好转，夜间咳喘减半，一周后赘生物消失。嘱咐患者少劳累，并随访至今再未复发。 按:本案患者肛周疼痛坠胀，有赘生物，唇暗红是为瘀血证;大腹便便，腹诊坚满有力，平素容易头晕头痛，血压升高，大便偏干，舌红脉弦有力，全为阳证实证，类似于上述“瘀热”类型的体质，考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。 桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀，最适用于大便干结，下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证，小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群，叶氏还体会到妇人诸病，狂癫病，充血性头痛，眼结膜炎，齿龈炎，齿槽脓漏，急性高血压，脑充血，实证热证之吐血、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状(小腹急结)都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀，大便时痛苦异常，可以看做是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位(尤以盆腔为主)的血液循环，加强化瘀，促使瘀血消散吸收。药后病症大减，效如桴鼓，说明方证对应。 案二:高血压病、下肢静脉曲张 李某某，男，61岁。2008年12月17日初诊。 主诉:下肢水肿一年。一年前发现下肢水肿，按之凹陷明显，下午明显，曾服五苓散10余剂无效。时有头晕头痛，胃纳可，睡眠尚好，大便容易干结，小便无力，有分叉，夜间小便3次。查:血压150/100mmHg，患者体格壮实，腹部实大，腹肌紧张有力;面红，午后尤甚，唇暗红，舌苔薄白，脉弦有力。既往有高血压病史8年，在服卡托普利片，血压控制情况不详，有下肢静脉曲张病史多年，具体不详。中医诊断:水肿、眩晕;西医诊断:高血压病、下肢静脉曲张。证属水瘀热内阻，拟桂枝茯苓丸原方，处方:桂枝15克，茯苓30克，桃仁15克，赤芍20克，丹皮15克。三剂，水煎服。 患者药后大便通畅，头晕头痛减少，水肿变化不大，无咽痛、小便黄。拟原方茯苓加至60克，继续服用。患者坚持服药30剂，电话告知下肢水肿基本消失，颜面不红，头痛头晕未作，血压维持在136/86mmHg左右，随访至今，患者病情一直平稳。 按:该患者下肢水肿与静脉曲张和高血压病均有关联。从药物运用指征角度来看，患者也是一例典型的“瘀热”体质，故用桂枝茯苓丸方治疗。值得注意的是，患者共服用桂枝近500克，并未出现“桂枝下咽，阳盛则闭”之弊，提示我们只要遵循“有是证用是药”的原则，临证时并不忌讳大剂量用药，且放大药物剂量很可能会加速疾病痊愈。至于方中桂枝用量能否再加以缩短病程值得进一步思考。另外，患者的高血压病是因水瘀热内阻所致，若遵循天麻、钩藤、石决明等平肝潜阳套路治疗，可能不会收到很好效果。且方中桂枝活血通脉，茯苓利水渗湿，大剂量桂枝、茯苓是否是通过扩张外周血管，减少血容量达到降压效果值得思考。 |
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