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【黄煌医案：桂枝茯苓丸的合方】 admin 发布于 2023-03-04分类：桂枝茯苓丸阅读(23)评论(0) 展开全文 黄煌：桂枝茯苓丸的合方 合方是两方或数方联合使用的治疗方法。犹如军队的联合作战，也如交响乐团的联合演奏，其目的是适合病情错综复杂多变的需要，是经方临床的常用方法。 桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，临床上单纯的血瘀病症固然不少，但很多是夹杂证，如瘀与热、瘀与郁、瘀与寒、瘀与痰常常相兼，所以，桂枝茯苓丸与他方相合而用的机会也相当多。 上个星期，王女士笑着告诉我，药后月经来了，量还挺多，裤带松了好一段。这是个闭经患者，43岁。体型肥胖，月经已经好几个月不来了，体重上升了近10公斤，腹诊见左少腹部压痛，舌质暗，断为有瘀寒，用的是桂枝茯苓丸合麻黄附子甘草汤，再加牛膝：桂枝15克、茯苓15克、赤芍15克、 丹皮15克、桃仁15克、怀牛膝30克、生麻黄10克、制附片10克、生甘草5克，10剂。服药四天后，月经来潮。复诊时喜笑颜开，直说这方真是神了！麻黄附子甘草汤发汗利湿，也能通月经。 刘先生，62岁。面暗，体壮，眼泡肿。2010年4月3日来诊，说痛风反复发作，发作即挂水，不堪其苦。有哮喘、胆结石、高血压、陈旧性腔梗病史。检查右下肢浮肿较明显，静脉曲张，苔厚白腻面暗，舌底静脉曲张。我断为瘀寒，但其病以足痛为主，故用桂枝茯苓丸合大黄附子汤加牛膝：桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝40克、制大黄10克、制附片10克、北细辛5克。5月31日复诊：服上方痛定，至今未发。大黄附子汤是《金匮要略》的止痛方，专治痛有定处的腰腿痛、腹痛等。 费女士， 62岁。体瘦，肤白，两颧潮红。2014年12月22日初诊。11月24日因"胸痛间作10余天"入院十余天，诊断为冠心病、冠状动脉心肌桥。诉心前区闷紧感，心慌，腹胀有气，入夜汗出，下肢易抽筋，寐差，舌嫩质暗。有痔疮及下肢静脉曲张。是胸痹病，内有瘀血气滞。方用桂枝茯苓丸合橘枳姜汤加川芎：桂枝10克、肉桂10克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、枳壳20克、干姜10克、陈皮15克、川芎15克，10剂。两周后复诊：药后烘热汗出减少，心慌好转。橘枳姜汤是《金匮要略》治疗胸痹方，专治胸中气塞、短气，合桂枝茯苓丸能宽胸理气，通阳活血。 以上三则案例都是桂枝茯苓丸的合方案。从临床看，桂枝茯苓丸的合方种类很多，柴胡类方如大柴胡汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤，黄芪类方如黄芪桂枝五物汤，大黄类方如大黄附子汤、桃核承气汤、泻心汤，麻黄类方如麻黄汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，葛根类方如葛根汤、葛根芩连汤，附子类方如四逆汤、真武汤，当归类方如当归芍药散、当归四逆汤，以及他如橘枳姜汤、排脓散等，都有与桂枝茯苓丸合用的机会。如何合？以方证相应为原则，有是证合是方。有人说，经方数量有限，临床病情千变万化，经方够用否？其实，这种担心是不必要的。经方通过合方就能演变成无数新方，如此这般，经方临床还不够用吗？ 桂枝茯苓丸方证特征中国中医药报 2010-01-11 □ 熊兴江 中国中医科学院广安门医院 桂枝茯苓丸又名夺命丹（《妇人大全良方》）、催生汤（《济阴纲目》），源自《金匮要略妇人妊娠病脉证并治》，本方可以活血化瘀，缓消癥块。主治下焦瘀血的妇人癥病，即“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”从条文可见，“宿有癥病”、“漏下不止”、“血不止”是本方方证辨证关键。 笔者将本方推广应用于治疗高血压病、心律失常、痤疮、急慢性生殖系统疾病、痛经、痔疮、下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症等均取得较好疗效，且发现本方所主治的更是一种体质类型或者说是体质状态，即患者皮肤偏粗糙，肤色偏暗或黑；脸色偏红，或暗红，或鲜红；体格偏壮实，容易头痛、头晕、失眠，甚至心悸不安；腹部充实有力，少腹痛或不痛，月经色暗，有血块；大便偏干燥。笔者认为“瘀热”是该体质类型的核心，“瘀”是指瘀血内停，“热”是指阳明热结，郁而化热，且常取桂枝茯苓丸，或合桃核承气汤化裁取效。 根据方证对应的药证原则，本方证当有构成本方的五味药药证支持。桂枝可以发汗解肌、温通血脉、助阳化气，在活血化瘀类方中（如桃核承气汤）配伍桂枝多取其活血通脉作用，因此悸动、上冲、头身疼痛是运用桂枝的指征。茯苓可以利水渗湿、健脾宁心，眩悸、口渴而小便不利是运用茯苓的指征。芍药可以缓急止痛、活血养阴，不仅能缓解胃肠平滑肌的痉挛，而且能缓解腓肠肌等部位的痉挛。桃仁可以活血祛瘀，润肠通便，少腹痛、便秘等是运用桃仁的指征。丹皮可以清热凉血、活血化瘀，少腹痛而出血是运用的关键指征，即少腹部按之较硬且疼痛，其出血多为下部出血，如尿血、便血，尤其是与妇人月经有关，或崩中，或漏下。以药测证，方中桃仁芍药相配伍，“故脐直下部触之有癥，即血塞，然不如大黄牡丹皮汤之小腹肿痞，及抵当汤之小腹硬满之程度，而呈比较软弱之凝块，按之微痛。”（《皇汉医学》） 兹举该方治验案例两则。案一：混合痔熊某，男，58岁。2008年1月25日初诊。主诉：肛门疼痛坠胀不适两天。患者有混合痔病史20余年，18年前已行手术治疗，后来仍时有反复。两天前过度劳累后出现肛门疼痛坠胀不适，便后有少量暗红色血液；时有头晕头痛，夜间咳喘，胃纳好，睡眠尚可，小便黄，大便一直干结。患者有高血压病史5年，每年冬天血压升高，目前在服卡托普利片控制，平素血压未监测。有嗜烟史，查：患者体格壮实，面色暗红，肌肉坚紧有力，声音洪亮；唇色暗红，舌质偏红，苔薄白，脉弦有力；大腹便便，腹诊下腹坚满有力；测量血压134／96mmHg；肛周外观可见赘生物突出，未指检。中医诊断：内外痔；西医诊断：混合痔。证属瘀热互结下焦，拟桃核承气汤去芒硝合桂枝茯苓丸治疗，处方：桃仁10g，大黄（生）10g，桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，生甘草6g。3服，水煎服。 患者服上方至第二服大便即软，痔疮疼痛大减，外观赘生物缩小一半，三服后肛门基本不疼，头晕头痛基本好转，夜间咳喘减半，一周后赘生物消失。随访至今再未复发。 按：本案患者肛周疼痛坠胀，有赘生物，唇暗红是为瘀血证；大腹便便，腹诊坚满有力，平素容易头晕头痛，血压升高，大便偏干，舌红脉弦有力，全为阳证实证，类似于上述“瘀热”类型的体质，考虑桂枝茯苓丸与桃核承气汤合方治疗。 桃核承气汤原文主治伤寒下焦蓄血证，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方证中尤以少腹急结为辨证要点。该方可以泻热逐瘀，最适用于大便干结，下腹疼痛的瘀热互结证。叶橘泉认为该方证主证为阳明里实证，小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群，妇人诸病、癫狂病、充血性头痛、眼结膜炎、齿龈炎、急性高血压、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛等，只要具备上述阳明病的“色”、“脉”及腹部症状（小腹急结）都可使用本方。该患者肛周疼痛坠胀，大便时痛苦异常，可以看作是少腹急结的一种表现。去芒硝是考虑减轻泻下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位（尤以盆腔为主）的血液循环，加强化瘀，促使瘀血消散吸收。药后病症大减，效如桴鼓，说明方证对应。 案二：高血压病、下肢静脉曲张李某某，男，61岁。2008年12月17日初诊。主诉：下肢水肿一年。一年前发现下肢水肿，按之凹陷明显，下午明显，曾服五苓散10余服无效。时有头晕头痛，胃纳可，睡眠尚好，大便容易干结，小便无力，有分叉，夜间小便3次。查：血压150/100mmHg，患者体格壮实，腹部实大，腹肌紧张有力；面红，午后尤甚，唇暗红，舌苔薄白，脉弦有力。既往有高血压病史8年，在服卡托普利片，血压控制情况不详，有下肢静脉曲张病史多年，具体不详。中医诊断：水肿、眩晕；西医诊断：高血压病、下肢静脉曲张。证属水瘀热内阻，拟桂枝茯苓丸原方，处方：桂枝15g，茯苓30g，桃仁15g，赤芍20g，丹皮15g。3服，水煎服。 患者药后大便通畅，头晕头痛减少，水肿变化不大，无咽痛、小便黄。拟原方茯苓加至60g，继续服用。患者坚持服药30服，电话告知下肢水肿基本消失，颜面不红，头痛头晕未作，血压维持在136/86mmHg左右，随访至今，患者病情一直平稳。 按：该患者下肢水肿与静脉曲张和高血压病均有关联。从药物运用指征角度来看，患者也是一例典型的“瘀热”体质，故用桂枝茯苓丸方治疗。值得注意的是，患者共服用桂枝近500g，并未出现“桂枝下咽，阳盛则闭”之弊，提示我们只要遵循“有是证用是药”的原则，临证放大药物剂量很可能会加速疾病痊愈。 |
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