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老年脑中风医案

 图书 馆员 2021-05-27

老年脑中风医案

脑中风是急重病、大病,是当今全世界老年死因的三大疾病之一。许多国家都把防治脑中风列为医学重要科研课题。中医认为老年脑中风与血瘀气滞关系密切。现代医学也认为这类病人血液“浓、黏、凝、聚”状态明显。因此发病以后在不同阶段合理地选用活血药很重要。在恢复期和后遗症期更应重视活血应用。清王清任指出“中风半身不遂、偏身麻木”是气虚血瘀所致,因此脑中风恢复期和后遗症期,在应用活血药时应合理配用补气药,能更好促进血运,气血充盈流畅,病则康复。

脑中风急性期验案

病例一

黄某,男,70岁,2015年8月6日中午12时诊。患者三天前外感风热,曾服三九感冒冲剂。今晨起头晕头重、全身无力而摔倒。经头颅CT检查示:左侧脑梗塞。现意识清,神疲,口眼向右斜,吐语不甚清、断续,左侧肢体无力移动,头晕转侧加重,面红,肌肤热,体温38℃,鼻塞,流涕,咳嗽,痰黄,口苦,小便黄,大便四天未排,腹胀,舌红,舌边有许多瘀点,苔黄腻,脉濡数。

处方 羚羊角4克(另炖),防风8克,桑叶10克,北杏仁12克,黄芩10克,石膏60克,知母10克,薄荷8克(后下),秦艽15克,赤芍15克,地龙15克,玄参12克,生地12克,丹参12克,葛根15克,天竺黄12克,杭白菊12克,天麻15克,大黄12克(后下)。中午煎服1剂,晚饭后煎服1剂。

复诊 症状减轻,上方去大黄。日煎服2剂,上下午各1剂。1天后,头晕、流涕、鼻塞消退,痰白,口不苦,舌苔薄黄。上方去薄荷、石膏、知母。每天煎服1剂,服3剂。3剂后,患者口眼斜减轻,吐语较清,左侧上肢能移动,二便正常,上方去防风、黄芩、桑叶、北杏。每天煎服1剂,服4剂。后复诊可见患者头微晕,口眼斜明显减轻,说话正常,左侧上下肢能屈伸,但觉乏力。处方如下:黄芪50克,党参15克,丹参12克,田七15克,熟地15克,杜仲15克,怀牛膝15克,秦艽15克,路路通15克,川芎10克,枸杞15克,白芍15克,地龙15克,天麻15克,每天煎服1剂。服7剂。7剂服完后痊愈。上方去秦艽,每天煎服1剂,继服15剂。二个月后告知脑部CT检查正常。

病例二

黄某,男,70岁,2013年9月16日晚9时诊。患者平素患有高血压病、高脂血症。2小时前突然昏倒,接着意识丧失,鼻出血,小便失禁。刻症昏睡,呼之不应,面部红赤,唇舌红,舌尖有许多瘀点,苔黄腻。右侧上下肢不能动,身灼热,体温38.5℃,血压165/100毫米汞柱,脉弦数。脑部CT检查显示小脑出血约8毫升。

处方 羚羊角5克(另炖),生地15克,玄参12克,仙鹤草60克,田七20克,杭白菊12克,钩藤15克,黄连10克,黄芩10克,秦艽15克,天竺黄15克,珍珠母30克,侧柏叶30克,石膏60克,大黄15克,安宫牛黄丸一粒。1剂。中药煎好后,待温研化安宫牛黄丸,鼻饲。复诊神志逐渐转清,说话口齿不清、断续,吃力地说头胀痛,胸闷热,口苦。大便泻2次,体温38℃,血压150/90毫米汞柱。上方去大黄,日煎服2剂。中药鼻饲改为口服,日煎1剂,连煎2次,煎得药液混合,分2次研化安宫牛黄丸半粒。

2天后复诊可见患者神志清,面部红赤,舌红已退,口眼斜轻微,说话基本清楚,诉头胀痛,胸闷热减轻。右侧上下肢能微屈伸,饮食、睡眠、体温、二便、血压正常。上方去安宫牛黄丸。每天煎服1剂,服3剂。

3天后可见患者神清,说话正常,患侧上下肢活动基本正常,但仍觉身体乏力,活动笨重,脉弦。上方去羚羊角、钩藤、黄连、黄芩,加黄芪20克,西洋参10克(另炖),服4剂。4剂药服完后,诸症减轻。处方:黄芪80克,党参20克,仙鹤草80克,田七15克,丹参12克,桂枝10克,当归10克,熟地15克,杜仲15克,怀牛膝15克,鸡血藤30克,枸杞子15克,白芍15克,杭白菊12克。共服45剂。2个月后告知恢复较好。

上二例病案均是脑中风急性期,一例是脑梗塞,一例是脑出血。二例均是风火痰瘀上扰元神之府,元神之府指挥功能失常而致骤昏仆,称脑卒中。治则应是清热凉血息风,化痰活血安神。第二例有热迫血妄行之症,病情较严重,用安宫牛黄丸止血。用安宫牛黄丸必须是高热神昏,没有热象者不能用。二例病人均用大黄泻下通腑,大黄清热凉血、通利二便,引风热下行。有大便干结,或大便虽通,但舌红苔黄腻者,均可用之。风、火、痰消失,即转入益气活血、补肾益脑治法。中医认为,中医治疗出血性脑中风有瘀血证者,可选用活血药,此例脑出血病人,舌有许多瘀点,肢体不遂,这符合中医学瘀血证诊断标准。病者平素有高脂血症,中日友好医院史载祥曾发表一篇文章《污秽之血为瘀血》,指出血中甘油三酯、胆固醇、血糖增高,亦属瘀血。再者,凡出血必留下瘀血,出血症在用止血药同时,选择性用活血药有良好的疗效,如田七、仙鹤草,这二味既有止血功效,又有活血功效,具有止血活血双向作用,中药中具有双向作用的药物,药性都比较平和,用之较安全。

脑中风恢复期

黄某,男,74岁。2016年4月8日诊。患者糖尿病6年,高血压病3年。20天前突发脑梗塞,治疗半个月出院。现神清,口眼轻度向右斜,饮水常从口角漏出,说话不甚清,头晕,时有轻度刺痛,睡眠欠佳,耳常鸣,全身乏力,左侧肢体活动功能障碍,下肢略能屈伸,上肢能移动,饮食比患病前明显减少,大便常干结,已四天未排,小便正常。面色晦暗、舌红、舌边有多处瘀斑,苔薄黄、多痰、痰黏、色微黄、口微苦干,脉弦。血压:150/95毫米汞柱,血糖正常。处方:水牛角60克,天麻15克,秦艽15克,防风8克,杭白菊15克,葛根15克,川芎10克,生地12克,黄芩10克,瓜蒌仁40克,地龙15克,赤芍15克,丹参12克,田七15克,西洋参15克(另炖),每天煎服1剂,连煎2次,煎得药液混合,分2次温服。服4剂。请针灸医生结合针灸、按摩、理疗。

二诊 患者头晕减轻,口苦口干消失,痰少,易咯出,大便已通,日1次。上方服7剂。

三诊 头晕痛消失,睡眠改善,面部口眼斜消失,舌红苔黄已退,无痰,饮食稍增,患侧上下肢在床上能屈伸,但仍乏力。处方:黄芪60克,仙鹤草50克,当归10克,丹参12克,田七15克,桂枝10克,地龙15克,蜈蚣10克,路路通15克,鸡血藤20克,熟地15克,怀牛膝20克,秦艽15克,天麻20克,服7剂。

四诊 患者头不晕痛,说话清楚,饮食、睡眠、二便均正常,能下地慢慢跛行,手能握物。上方去秦艽、天麻,黄芪增至80克,服7剂。

五诊 患者能到室外慢慢步行,手能端碗。上方服7剂。

六诊 患者上下肢活动恢复正常,生活自理。舌上瘀斑已消失。上方去地龙、路路通、蜈蚣、鸡血藤,加枸杞子15克,2天服1剂,服10剂。

七诊 自诉一切恢复正常,上方仍2天服1剂,服15剂。

八诊 身体康复,上方2天服1剂,服15剂,以巩固疗效。

本例西药治疗2周,但风、火、痰、瘀仍滞留,治则应是清热息风、化痰活血。首方用大剂量水牛角,其药功效似羚羊角,能清热凉血、息风安神。天麻、秦艽息风通络,多部古医籍曰其能改善语言能力,临床应验。风、火、痰消退后逐步转为益气活血通络、补肾益脑髓治法。肢体活动正常则去通络之品,以益气活血补肾善其后。

脑中风后遗症

李某,男,74岁,2015年7月20日诊。患者糖尿病史6年,高血压病史4年。二年前患脑梗塞,8个月前脑出血。现面色唇色晦暗,神清,口眼不斜,说话吃力,语速慢,有时表达不清,头常晕,有时痛,思维能力,记忆力明显减退。耳鸣,听力下降,但对面大声说话能听到。胃纳差,身体乏力,右侧上下肢偏瘫,右手指能慢慢移动,右下肢能慢慢屈伸,二便基本正常。口淡,舌尖边有许多瘀斑,苔薄白,脉涩。现在口服西药降压药,注射胰岛素,血压、血糖正常。

处方 黄芪80克,仙鹤草80克,丹参12克,田七15克,川芎10克,当归10克,白芍15克,杭白菊12克,天麻20克,秦艽10克,远志10克,桂枝10克,水蛭10克,地龙15克,蜈蚣10克,熟地15克,怀牛膝20克,枸杞子15克。共28剂。水煎服日1次,连煎2次,煎得药液混合,分2次温服。请针推医师配合针灸、按摩、理疗。

复诊 头不晕不痛,睡眠正常,记忆力逐步改善,能较准确说出家人姓名,说话清楚,自觉较有体力,再服7剂。

三诊 患者面部与舌色晦暗消退,舌上瘀斑色泽变淡。听力、说话能力正常。右手能慢慢握拳,在家人搀扶下站立,但支持不久。上方去天麻、秦艽,黄芪增至100克,加杜仲20克,共服40剂。后告知身体正常。

本例病人瘀滞症状、体征明显,脑髓不足。因此,治疗方案是补气益肾、活血通络。通络药物用水蛭、地龙、蜈蚣。虫蚁之药,通络功效很好,当偏瘫消失后停用。本例用大剂量仙鹤草,它有益气活血止血之效。《中草药大辞典》等多部药籍说它补气壮身功效,已故名医谢海洲说它有“赛人参”美称。

水蛭活血方

水蛭活血方(主要由水蛭、川芎、大黄、三七等组成)是笔者治疗脑梗塞的自拟方,笔者曾在《脑梗塞证治心得》(《上海中医药杂志》2001年第6期)、《水蛭活血方应用心得》(《山西中医》2006年第5期)两文中作过介绍,临床用于治疗脑梗塞、脑出血后遗症、高血压病、心脏病等,取得了明显疗效。这也是笔者从医20余年来创制的比较满意的效方。笔者还将本方用于治疗脑萎缩、老年痴呆症、脑动脉硬化、高脂血症、脑栓塞、帕金森综合征、脉管炎、静脉炎、静脉栓塞、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、颈椎病、腰椎间盘突出、肝硬化肝脾肿大、小儿多动症、布卡氏综合征、脑震荡后遗症、干燥综合征等亦取得了良好效果,今简介如下:

1、脑萎缩、老年痴呆症

脑萎缩、老年痴呆症在中医辨证多属肾虚(以阳气虚多见)血瘀,或挟痰浊,可用水蛭活血方加益气之人参、辽五味,补肾之紫河车、鹿角霜、鹿茸、山萸肉、龟板、黑附子、巴戟天、肉桂,化痰开窍之川贝、节菖蒲、珍珠、麝香、僵虫、远志、白芥子、白附子,通络驱风之全虫、蜈蚣、乌蛇、天麻、炮山甲等。坚持服药半年以上,即可取得明显效果。如鹤煤集团公司四矿田黄太,女,70岁,患脑萎缩、老年痴呆症3年,平时沉默寡言,面容呆滞,健忘,大小便失禁,行动迟缓,查舌质淡白,脉沉细无力。坚持服用上方半年,小便失禁改善,坚持服药1年多,症状消失,形如常人。又如鹤煤集团公司四矿退休干部王天保,患高血压心脏病、脑梗塞、脑萎缩多年,症见心悸气短,头晕,健忘,沉默寡言,步履蹒跚,双下肢水肿,治以活血温阳,药用水蛭活血方加天麻、黑附子、肉桂、鹿角霜、紫河车、冰片、全虫、沉香、炮山甲,停用西药,坚持治疗半年,血压恢复正常,症状减轻,形如常人,谈笑风生。患者受益,不愿停药,为健康长寿,到目前已经坚持服用8年余。

2、静脉炎

临床观察发现,下肢静脉炎多属湿热血瘀为患,下肢肿胀,或局部红肿热痛,治以活血化瘀,清热解毒,药用水蛭活血方加人参、炮山甲、蚤休、土元、全虫、乌蛇、蜈蚣、黄连、蜂房等。如鹤煤集团公司四矿退休工人孙起富,患下肢静脉炎1年,服西药输液无效,症见双下肢肿胀疼痛,局部皮色紫暗,头脑眩晕,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑,方用水蛭活血方加炮山甲、海藻、三棱、莪术、蚤休、蜂房、土元、全虫、血竭、黄连、丹皮等,研末冲服,1次15克,1天2次。另配汤剂板蓝根、连翘、菊花、金银花、丹皮、苍术、黄柏、黄芪、炮山甲、蜂房、丹参、乌蛇、莪术、薏苡仁、桂枝、当归、生姜5片,隔日1剂。其中水蛭活血方、土元、丹参、丹皮、莪术活血化瘀,黄芪、炮山甲、金银花、蚤休、蜂房扶正托毒(取透脓散方义),黄连、黄柏、大黄清热解毒燥湿,全虫、乌蛇、蜈蚣驱风通络止痛。汤剂服用10付,末药连续服用3个月,下肢肿痛消除,行走自如。

3、下肢静脉栓塞

赵白,男,70岁,鹤煤集团公司二矿退休工人。患者于2004年1月出现双下肢水肿憋胀难忍,到新乡医学院一附院确诊为双下肢静脉栓塞,曾进行过两次介入治疗无效,遂来诊。诊见:双下肢深度指凹性水肿,肿至腹股沟,下肢无力,行走困难,自诉两腿憋胀难忍,畏寒肢冷,舌质淡红,舌苔白腻,脉沉细无力。证属脾肾阳虚,瘀血阻络。方用水蛭活血方加土元、黑附子、肉桂、鹿角霜、沉香、全虫、蜈蚣、炮山甲。另配济生肾气丸合防己黄芪汤加减方汤剂(熟地、山药、丹皮、泽泻、牛膝、茯苓皮、山萸肉、黄芪、防己、益母草、丹参、黑附子、车前子、桂枝、苏木、桃仁、红花、赤小豆、猪苓等),间断服用。坚持治疗3个多月,下肢肿胀酸困明显减轻,可扶杖行走,效不更方,汤剂有时加土元、刘寄奴、白芥子、郁金、三棱、莪术等,水蛭活血方持续服用,继续治疗2年半,双下肢肿胀全消,行走自如,临床治愈。本例双下肢静脉栓塞,不属湿热为患,辨证属脾肾阳虚,瘀血阻络,所谓“血不利则病水”,治以温补肾阳,活血利水。方用水蛭活血方加味活血温阳,济生肾气丸、防己黄芪汤温补脾肾,化气利水,合而奏功。其中虫类药如水蛭、地龙、全虫、蜈蚣、炮山甲、土元、蜂房活血通络驱风作用甚强,此类药水煎服有效成分不易溶解于水,只有研末冲服才能达到良好的治疗作用。

4、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎

类风湿、强直性脊椎炎多属瘀血阻滞经络,风邪留着关节,治以活血化瘀,驱风通络,方用水蛭活血方加蜈蚣、蜂房、土元、全虫、炮山甲、秦艽、独活、防己等。如鹤煤集团公司四矿女退休职工王瑞花,患类风湿关节炎多年,双手指关节肿痛变形,用上方治疗3个月,手指肿痛明显减轻,又坚持服用3年,症状消失,手指关节形态恢复正常。鹤壁集魏庆子,患强直性脊椎炎多年,颈项疼痛,活动不利,用上方治疗1年,症状消失。

5、肝硬化脾肿大

肝硬化脾肿大在中医辨证多属肝郁脾虚,瘀血阻滞肝脾,此类患者多有乙肝病史,治以疏肝健脾,活血化瘀,软坚散结,兼以清热解毒,方用水蛭活血方加人参、白芍、炮山甲、制鳖甲、鸡内金、土元、蚤休、青黛、白术、丹皮、黄连、吴茱萸、乌贼骨、三棱、莪术等,久服收功。如鹤煤集团公司二矿职工刘文平,鹤煤集团公司四矿职工白连合,皆患乙肝肝脾肿大10余年,脾厚45厘米以上,诊断为早期肝硬化,用上法治疗3年多,脾厚缩小为37厘米以下,肝脏弥漫性回声改变消失,肝功能正常,肝硬化趋势得到了逆转。

6、腰椎间盘突出、颈椎病

腰椎间盘突出、颈椎病皆属中医痹症范畴,在病机上都有瘀血证的存在,笔者治疗腰椎间盘突出常用水蛭活血方加全虫、乌蛇、沉香、血竭、栀子、黄芩、黄连等。如为颈椎病,则用水蛭活血方加黄连、黄芩、栀子、乌蛇、全虫、天麻、葛根、蜈蚣等。如鹤煤集团公司救护队队员曹俊岭患颈椎病多年,头晕,双上肢麻木,颈项疼痛,转动不利,拟用上方治疗3个多月,症状消失,临床治愈。

临床发现怪病多瘀,顽症也多瘀,活血化瘀能改变及修复人体处于病理状态组织的形质,从而达到病愈的目的,故活血化瘀法临床应用十分广泛。笔者自拟水蛭活血方由于其突出的临床效果,通过适当加减,辨证论治,广泛用于治疗凡有血瘀证存在的一些病症,正所谓穷极病原,知犯何逆,随证治之,举一反三,执一法而治百病也。

水 蛭

味咸、苦,性平,有毒。入肝、膀胱经。功能:破血、逐淤、通经。主治:蓄血、癥瘕、积聚、妇女经闭、干血成痨、跌扑损伤、目赤痛、云翳。内服:入丸、散,1.5~3g;焙干研末吞服,每次0.3~0.5g。外用:置病处吮吸;或浸取液滴。

【现代研究】

主要成分:主要含蛋白质。亦含铁、锰、锌等多种微量元素。新鲜水蛭唾液中含有一种抗凝血物质名水蛭素(Hirudin),属于多肽,由于其分子组成中没有色氨酸和精氨酸,故有抗凝血作用。但在干燥药材中水蛭素已被破坏。水蛭唾液中还分泌有组胺样物质、肝素及抗血栓素等,与水蛭素有协同作用。

药理作用:

1. 对血液的作用 水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白的作用,阻碍血液凝固。水蛭素不受热或乙醇之破坏。水蛭尚可分泌一种组胺样物质,因而可扩张毛细血管而增加出血。水蛭醇提取物抑制血液凝固的作用较虻虫、 虫、桃仁为强,水蛭醇制剂的作用较水制剂的作用为强。水蛭素20mg可阻止100g人血的凝固。

水蛭水提取物对ADP诱导的大鼠血小板聚集有明显抑制作用,亦能明显抑制正常人的血小板聚集,有抗血栓形成的作用。

实验表明:水蛭在体外对纤维蛋白有较强的纤溶作用,其活性显著高于丹参和大黄;在体内亦有纤溶活性,能使家兔优球蛋白溶解时间(ELT)显著缩短。因此水蛭能活化纤溶系统,溶解血栓。亦有报告指出,水蛭素对实验性血栓形成有明显抑制作用,对凝血酶所致之实验性静脉血栓有溶解作用。

水蛭水提取液能降低大鼠的全血比黏度和血浆比黏度。缩短红细胞电泳时间。临床研究表明:水蛭对缺血性脑血管病患者因血液流变性异常而出现的浓、黏、聚状态有改善作用。

2. 对心血管系统的作用 有报告指出,水蛭对心肌营养性血流量有一定程度的增加作用;对组织缺血缺氧有保护作用。水蛭素能对抗垂体后叶素引起的家兔冠状动脉痉挛,有抑制心肌缺血的治疗作用。水蛭能明显消退主动脉粥样硬化斑,使斑块内胶原纤维增生,胆固醇结晶减少。提示水蛭对防治动脉粥样硬化有潜在的应用价值。

水蛭有扩张毛细血管、改善微循环、增加肾脏血流量的作用。其改善微循环的作用,与肝素相仿,只是作用时间短暂。实验表明:水蛭有扩张外周血管、增加血流量和减少血管阻力的作用,该作用与盐酸罂粟碱作用相似。

3. 对妊娠的作用 实验表明:水蛭对小鼠各个时期妊娠(包括着床及妊娠的早、中、晚期)均有终止妊娠作用。不同给药途径对早期妊娠均有良好终止作用。若将外源性孕酮与水蛭同时注射,则可防止早产。水蛭对蜕膜病变有抑制作用。

4. 其他作用  水蛭对实验性高脂血症家兔的胆固醇和甘油三酯有明显降低作用。

水蛭素对肿瘤细胞有抑制作用,对小鼠肝癌生长有一定的抑制作用。由于水蛭有高抗凝作用,因而有利于抗癌药及免疫活性细胞浸入癌组织杀伤癌细胞。

【临床运用】

方剂选用:

1. 治疗金疮、打损及从高坠下、木石所压,内脏淤血,心腹疼痛,大小便不通,气绝欲死: 红蛭(用石灰慢火炒令焦黄色)半两,大黄二两,黑牵牛二两。上各为细末,每服三钱,用热酒调下,如人行四、五里,再用热酒调牵牛末二钱催之,须脏腑转下恶血,成块或成片,恶血尽即愈。(《济生方》夺命散)

2. 治疗妇人经水不利下,亦治男子膀胱满急有淤血者: 水蛭三十个(熬),虻虫三十个(去翅、足,熬),桃仁二十个(去皮、尖),大黄三两(酒浸)。上四味为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。(《金匮要略》抵挡汤)

3. 治疗月经不行,或产后恶露,脐腹作痛: 熟地黄四两,虻虫(去头、翅,炒)、水蛭(糯米同炒黄,去糯米)、桃仁(去皮、尖)各五十枚。上为末,蜜丸,桐子大。每服五、七丸,空心温酒下。(《妇人良方》地黄通经丸)

4. 治疗漏下去血不止: 水蛭治下筛,酒服一钱许,日二,恶血消即愈。(《备急千金要方》)

配伍效用:

水蛭配伍芒硝、大黄 水蛭破血逐淤;芒硝清热泻火软坚;大黄逐淤通经、泻火解毒。三药合用,有清热泻火、活血软坚之功效,用于治疗热壅血滞之肿毒未化脓者。

  水蛭配伍三七末、麝香 水蛭破血逐淤;三七化淤止血定痛;麝香活血散结止痛。三药伍用,有散结逐淤、止血定痛之功效,用于治疗跌打损伤之肿胀疼痛。

水蛭配伍桃仁 二者均有破血逐淤之功,相须为用,其效更显著,用于治疗淤血所致之闭经、癥瘕,跌打损伤之肿胀疼痛等。

【注意事项】

宜忌:体弱血虚,无淤血停聚及孕妇忌服。

毒副作用:水蛭煎剂给雌性小鼠皮下注射,半数致死量为15.24g/kg。

本品中毒症状,一般表现为恶心、呕吐,子宫出血。严重时可出现胃肠道出血,剧烈腹痛,血尿,昏迷等。

临床曾有一次服食水蛭200g,2小时后出现肘膝关节僵硬,继而周身青紫、僵直,不能言语。最后神志昏迷、呼吸衰微,心跳微弱,经抢救无效而死亡的报告。

中毒救治:

1. 如被水蛭咬住,用盐水或醋冲水蛭,或撒盐,使水蛭身体缩小,放松吸盘而脱落。然后对症处理。

2. 内服过量可洗胃、导泻,服用活性炭末。

3. 出现剧烈腹痛,有出血倾向者可口服云南白药,每次1~3g,日3次。或肌肉注射、口服维生素K及安络血等。

4. 其他处理:出血严重者可酌情输血。昏迷或休克时可给予强心剂,如毒毛旋花子甙K或西地兰。

5. 中草药治疗:绿豆、甘草各10g,煎汤频服。

【医家论药】

“水蛭,味咸苦气平,有大毒,其用与虻虫相似,故仲景方中往往与之并施。咸入血走血,苦泄结,咸苦并行,故治妇人恶血、淤血、月闭、血瘕积聚,因而无子者。血蓄膀胱,则水道不通,血散而膀胱得气化之职,水道不求其利而自利矣。堕胎者,以其有毒善破血也。”(《本草经疏》)

“水蛭,逐恶血、淤血之药也。方龙潭曰,按《药性论》言,此药行蓄血、血癥、积聚,善治女子月闭无子而成干血痨者,此皆血留而滞,任脉不通,月事不以时下而无子。月事不以时下,而为壅为淤,渐成为热、为咳、为黄、为瘦,斯干血痨病成矣。调其冲任,辟而成娠,血通而痨去矣。故仲景方入大黄 虫丸而治干血、骨蒸、皮肤甲错、咳嗽成劳者;入鳖甲煎丸而治久疟疟母、寒热面黄、腹胀而似劳者;入抵当汤、丸而治伤寒小腹鞕满、小便自利、发狂而属蓄血证者。”(《本草汇言》)

“凡人身淤血方阻,尚有生气者易治,阻之久,则无生气而难治。盖血既离经,与正气全不相属,投之轻药,则拒而不纳,药过峻,又反能伤未败之血,故治之极难。水蛭最喜食人之血,而性又迟缓善入,迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也。”(《本草经百种录》)

《辽宁中医药大学学报》2007年第6期

脑血康片,成分为水蛭。具有活血化瘀,破血散结的功效。用于中风、半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇;高血压脑出血后的脑血肿,脑血栓等。
用法用量:口服,一次3片,一日3次。或遵医嘱用药。

国家卫计委发布这本书,明确中成药治疗脑卒中

《中国缺血性中风中成药合理使用指导规范》

中成药在治疗缺血性中风的临床使用已日趋广泛,尤其是不少西医医生临床中也经常使用,发挥了很好的作用。为促进临床合理、安全用药,防止药物不良反应的发生,提高临床疗效,由多名中西医专家经过反复讨证讨论,编写出了《中国缺血性中风中成药合理使用指导规范》,以期望在全国范围内推广应用,规范临床医生合理使用中成药。

《中国缺血性中风中成药合理使用指导规范》是在中医理论指导下,辨证论治缺血性中风,涵盖了先兆期、急性期、恢复期、后遗症期及主要并发症等,并明确指出安宫牛黄丸是治疗缺血性脑中风的急救用药,疗效好,安全性高。

为什么安宫牛黄丸能治疗中风

大家都知道,中风分为缺血性中风和出血性中风,无论哪种中风,其实质都是脑部血管出现意外,造成血液输送的中断,使受损脑部细胞缺氧,甚至死亡。安宫牛黄丸中的麝香可直接通过血脑屏障作用于中枢神经系统,提高系统的耐缺氧能力,保护脑细胞。使濒临死亡的脑细胞在缺氧环境下可以坚持更久。同时,安宫牛黄丸也能提高受损脑细胞的抗氧化能力,延长其存活时间,为及时抢救赢得更多时间。所以无论出血性中风或者缺血性中风都可以服用安宫牛黄丸,患者家属、医生无需做一系列的检查,可直接服用一丸安宫牛黄丸

在治疗出血性中风时,安宫牛黄丸还有一个特殊功能,那就是提高血液红细胞的变形能力,脑出血流出的瘀血挤压临近的脑细胞和脑血管,导致血管壁被挤得变窄,血管之前像一扇敞开的门,现在被挤成一条门缝。血细胞就不容易通过,脑细胞就因缺氧危在旦夕。安宫牛黄丸可以提升红细胞变形能力,使红细胞变形,从而顺利地穿过狭窄的血管、血脑屏障,将氧气送达脑细胞,提高水肿部位的供氧效率,挽救脑细胞!

【颜德馨:活血化瘀汤,老年痴呆方】

中医认为老年痴呆症是老年期常见的一种慢性进行性精神衰退性疾病,现今老人痴呆的发病率非常的高,对于老年人来说是非常大的伤害,那么老年痴呆的治疗方法有哪些呢?今天小编就带你去看看中医有哪些方法可以帮助我们摆脱老年痴呆的困扰呢!

活血化瘀汤

【来源】颜德馨经验方(《首批国家级名老中医效验秘方精选(续集)》)

【组成】生地15克,赤芍15克,川芎9克,红花9克,水蛭粉(吞)3克,石菖蒲15克,远志9克,茯苓9克,黄连3克,通天草9克。

【用法】每日1剂,水煎服。

【功用】活血化瘀,通窍醒脑。

【主治】瘀血内阻之老年性痴呆,多梗塞性痴呆。一症见表情迟钝,言语不利,善忘,易惊恐,或思维异常,行为古怪,伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目暗晦,舌质暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。

【方解】本方的用药特点是水蛭配通天草,水蛭味咸性寒,人血分而长于逐痰,性迟缓则不伤正气,以祛沉故瘀积,有利而无弊。通天草乃荸荠之苗,其性轻清上逸,与水蛭合投,则能引其药性入脑,剔除脑络新旧瘀血,使瘀化络通,脑窍复开。加生地、赤芍、川芎、红花活血化瘀,石菖蒲、远志化痰开窍,醒脑安神,茯苓、黄连清心安神。

【临床应用】

1.用方要点:人至老年,血行艰涩,若血滞成瘀,随终脉流行人脑,与脑髓错杂,致使清窍受蒙,灵机呆钝,则出现表情痴呆,神志不清,日夜颠倒,癫狂时作等症。老年性痴呆,多梗塞性痴呆。症见表情迟钝,言语不利,善忠,易惊恐,或思维异常,行为古怪,伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目暗晦,舌质暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。本方活血通窍,与症相拍,当获良效。

2.随症加减:如病久气血不足,加当归、生地、党参、黄芪以补血益气;如久病瘀血化热、常致肝胃火逆,而见头痛、呕恶等症,应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃;若见肝郁气滞者,加柴胡、枳实、香附疏肝理气以行血。

摘自《读经典学名方系列·脑病名方》    

仝小林运用大剂量茯苓治疗高血压验案仝

小林教授将高血压病机概括为“革、涝、旱”等10种类型,其中“涝”者与肾脏关系密切,主要表现为水液代谢紊乱,与西医病理之水钠潴留类似,治疗常以大剂量茯苓为靶药,以利水消肿降压,这是仝教授活用茯苓治疗高血压病的独到之处,值得临床借鉴。

[摘要] 高血压是一种常见的慢性疾病,也是心脑血管病的主要危险因素。仝小林教授根据多年的临床经验将高血压的病机概括为“革、涝、旱、塞、肥、痰、火、寒、虚、瘀”10种类型,其中“涝”者与肾脏关系密切,主要表现为水液代谢紊乱,与西医病理之水钠潴留类似,治疗常以大剂量茯苓为靶药,以利水消肿降压,现列举两则验案,以期对临床治疗高血压提供思路。

高血压是一种常见的慢性疾病,也是心脑血管病的主要危险因素。2012年全球心血管病死亡人数为1700万,占慢性病死亡人数的46%,其中高血压并发症死亡940万,已成为影响全球疾病的首要危险因素。虽然西药在降压方面取得了明显的效果,但临床上仍有许多患者无法单纯应用西药达到满意的疗效,且西药仍无法解决并发症的危害,而中医在整体调节方面显示出明显的优势。

 仝小林教授根据多年临床经验将高血压的病机概括为“革、涝、旱、塞、肥、痰、火、寒、虚、瘀”10种类型,根据不同的病机选择不同的方剂,为临床诊疗高血压提供新思路。其中“涝”者与肾脏关系密切,主要是表现为水液代谢紊乱,与西医病理之水钠潴留类似,仝小林教授治疗常以泽泻汤、五苓散、五皮饮、真武汤等为主方,代表药物有猪苓、茯苓、泽泻等,临床上取得明显疗效。现总结仝小林教授运用大剂量茯苓治疗代谢性高血压的临床病例,以期对“涝”型代谢性高血压的临床治疗提供指导。

1  病案举例

1.1  案1

男,83岁,身高168 cm,体质量85 kg,体质量指数(BMI)30.12 kg/m2。2016年8月8日初诊。

高血压病10年,现口服非洛地平片5 mg,日1次,氯沙坦钾片50 mg,日1次,富马酸比索洛尔片5 mg,日1次,以控制血压。既往:2型糖尿病20余年,现注射胰岛素50 IU/d,口服阿卡波糖片50 mg,日3次以降糖,已出现糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病Ⅴ期;2004年心脏放置支架4个;胃溃疡30余年。刻下症:时有头晕,自觉天旋地转,无恶心呕吐;双下肢重度可凹性水肿,双眼睑浮肿;口干,口渴,喜冷饮;左侧小腿麻木;全身皮肤干燥、瘙痒;纳眠可,大便1~2次/日,成形;小便黄,有泡沫。辅助检查,血压(BP)150/70 mm Hg,餐后2 h血糖(2 hPG)7.8 mmol/L,尿蛋白(++),尿白细胞(+-)。舌淡苔黄腻,脉沉、偏弦硬、略滑缓。中医诊断眩晕,证属气虚络损、水湿泛滥。治法:益气通络,利水消肿。自拟方:黄芪 30 g,茯苓60 g,泽泻30 g,水蛭粉4.5 g(分2次冲服),丹参15 g,生大黄6 g,金樱子15 g,蛇床子15 g,鸡血藤15 g,淫羊藿9 g,枸杞子9 g,蒲公英30 g,生姜15 g,大枣9 g。水煎服,日一剂,早晚各一次。进一步完善相关检查,嘱患者禁止食用植物蛋白。

2016年9月12日二诊:服用上方28剂。刻下症:近一月未再发头晕,双下肢水肿减轻50%,双眼睑浮肿减轻20%;口干,口渴,喜冷饮;左侧小腿麻木减轻20%;皮肤干燥、瘙痒;纳眠可,大便1次/日,成形,小便有泡沫,夜尿3次/晚。舌苔浮黄,脉沉弦硬。辅助检查,BP 130/70 mm Hg,糖化血红蛋白(HbA1c)8.9%,空腹血糖(FBG)13.8 mmol/L,24 h尿蛋白定量 3.46 g,血肌酐(SCr)110 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)17 IU/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)22 IU/L,颈动脉超声:①双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成,②左侧颈内动脉起始段重度狭窄,③双侧椎动脉阻力指数增高。下肢动静脉超声:①双下肢静脉未见明显血栓,②双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成,③双侧股动脉节段狭窄。上方加减:黄芪加至45 g,茯苓加至90 g,加海藻30 g,莪术15 g,三七9 g,继服1个月。

2016年10月18日三诊:服上方28剂。刻下症:无头晕,下肢轻度水肿,双眼睑浮肿消失,皮肤干燥瘙痒,轻微口干口渴;左侧小腿麻木减轻;纳眠可,大便3~4次/日,成形,夜尿2~3次。舌胖大,苔黄腻,脉弦硬。辅助检查,BP 138/66 mm Hg,HbA1c 7.6%,FBG 9.5 mmol/L,24 h尿蛋白定量 2.66 g,SCr 97 μmol/L,ALT 17 IU/L,AST 22 IU/L。上方加减:水蛭粉减至3 g(分2次冲服),继服2个月。

2016年12月15日四诊:服上方56剂。刻下症:双下肢水肿消失,左侧下肢麻木减轻,皮肤干燥瘙痒,下肢乏力,时有喘憋,活动后加重;纳眠可,大便3~4次/日,不成形;夜尿5~6次。舌胖嫩,苔淡黄根部腐腻,脉沉滑略弦。辅助检查,BP 120/78 mm Hg,HbA1c 7.5%,FBG 9.9 mmol/L,24 h尿蛋白定量 2.15 g,SCr 109 μmol/L,ALT 21 IU/L,AST 27 IU/L。上方加减:茯苓减至45 g,泽泻减至15 g,加党参 15 g、陈皮15 g、大腹皮15 g继服。后患者随诊至今,双下肢水肿消失未再发,血压控制良好。

按:此患者BMI 30.12 kg/m2,可见患者素来过食肥甘厚味,加之少动而成以中满为表现的脾瘅,进而中满化热,日久则耗伤脏腑元气,形成脏损,此患者已出现糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、冠心病,已进入糖尿病发展四个阶段中的“虚”“损”阶段。此时患者脏腑经络等功能活动无力,则见气血津液代谢异常。《外台秘要》论述糖尿病肾病“其久病变或发痈疽或为水病”;《圣济总录》云:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,开阖不利,能为水肿”,肾脏气化无力故见水肿;同时肾络损伤,肾脏“真元竭,精不禁”故可出现蛋白尿。体内水液积聚,阻碍气机,上不能荣头目故见头晕而天旋地转、口干、口渴;外不能荣肌肤,故见皮肤干燥、瘙痒;患者体内水液泛滥,血脉充盈过度,故见血压升高,治宜益气通络、利水消肿。仝小林教授根据态靶因果理论指导治疗:首先患者血压偏高,其因为肾性水肿,故选用靶方仝氏益气消水汤,其组成为生黄芪、泽泻、大黄。大黄在此为肾脏引经药,取其通肾络、泻肾浊之效,大便偏稀溏者仍可应用,大黄用量控制在使患者大便次数不多于2次/日即可;对于高度水肿的患者泽泻与茯苓可同用,其中茯苓可根据水肿程度用30~120 g。此患者水肿严重,重剂方能起效,故茯苓用60 g,患者水肿消,血压方可下降。另患者大量蛋白尿,故合用仝氏芪丹军蛭汤,组成:生黄芪、丹参、生大黄、水蛭粉。丹参养血活血,水蛭通肾络,水蛭为肾病之要药,对减少蛋白尿、保护肾功能有不可替代之作用。确定治疗此患者的靶方后,再加用针对患者“症”的靶药:加用金樱子濡润而味涩,故能滋少阴而固其滑泄,为塞因塞用之法,加强减少尿蛋白而消肿之效;皮肤干燥瘙痒故加用蛇床子以止痒;已出现糖尿病周围神经病变,并有左侧小腿麻木的症状,故加用靶药鸡血藤以活血通络;患者为老年男性,肾阳虚衰,故加用淫羊藿以补肾阳;患有胃溃疡,并见口干喜冷饮故加用蒲公英以清热消炎;最后加用生姜、大枣以固护脾胃。二诊时患者水肿明显减轻,各症状均有减轻,但仍有明显水肿,故加大黄芪和茯苓用量以加强利水消肿之效;另一方面患者颈部及双下肢动脉均有多发斑块,加用海藻、莪术、三七以活血化瘀治疗动脉斑块。三诊时,患者症状及指标均有改善,尿蛋白有明显减少,故减少水蛭用量。四诊时,患者水肿基本消失,故减茯苓、泽泻用量,患者新出现喘憋症状,气机阻滞,故加用党参、陈皮、大腹皮,取“大气一转,其气乃散”之意。

1.2  案2

男,56岁,身高164 cm,体质量74 kg,BMI 27.51 kg/m2。2011年1月初诊。

2型糖尿病14年,已经出现糖尿病肾病,糖尿病周围神经病变,高血压病20年,冠心病20年。刻下症:双下肢膝以下重度水肿,双手指肿胀,双眼睑浮肿;神疲乏力;畏寒,纳差;嗜睡;大便调,小便有泡沫,夜尿3次。舌胖大,苔厚腐腻,脉偏沉弱。辅助检查,BP 165/90 mm Hg,SCr 267 μmol/L。中医诊断消渴,证属寒滞经脉、水湿内停。治法:温阳散寒、利水消肿;方药以大黄附子汤加减:大黄15 g,白附子15 g,黄芪30 g,丹参30 g,茯苓120 g。

2011年9月5日第9诊:患者服用上方加减8个月。刻下症:双足面及足踝水肿,手肿胀及眼睑浮肿基本消失;仍神疲乏力,活动后明显,仍有嗜睡,纳可,大便1次/日,小便泡沫多,夜尿2~3次。舌胖大,苔黄腻,脉弦硬略滑数。辅助检查,BP 140/85 mm Hg,血尿素氮(BUN)18.92 mmol/L,SCr 201 μmmol/L,三酰甘油(TG)4.37 mmol/L,胆固醇(CHO)5.84 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL)1.03 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)2.03 mmol/L,2 hPG 11.2 mmol/L,24 h尿蛋白定量 3.9 g。治疗改以益气通络、利水消肿为法,方药:黄芪45 g,茯苓120 g,泽泻30 g,酒大黄15 g,黄连15 g,神曲9 g,丹参30 g,水蛭粉3 g(分2次冲服),生姜15 g。

2012年5月7日第13诊:患者服用上方加减8个月。刻下症:双下肢时有轻度水肿,乏力,多食易饥,时有心悸,二便可,嗜睡。舌淡胖大,有齿痕,苔腐腻,脉沉偏涩。辅助检查,BP 130/80 mm Hg,HbAlc 6.7%,FBG 5.82 mmol/L,CHO 5.6 mmol/L,TG 1.75 mmol/L,AST 12.2 IU/L,ALT 51 IU/L,BUN 27.88 mmol/L,SCr 247.9 μmmol/L,24 h尿蛋白定量 3.62 g。方药:黄芪45 g,茯苓120 g,泽泻45 g,酒大黄9 g,川芎15 g,白芍15 g,当归15 g,水蛭粉6 g(分2次冲服)。

2013年7月8日第23诊:患者服用上方加减14个月。刻下症:双下肢乏力,双脚踝处仍时有水肿,纳眠可,二便调。舌胖大,有齿痕,舌底滞,苔腻黄白相间,脉偏弦稍弱。辅助检查,BP 120/80 mm Hg,HbAlc 7.3%,CHO 4.15 mmol/L,TG 2.35 mmol/L,LDL 2.3 mmol/L,HDL 1.23 mmol/L,AST 10.3 IU/L,ALT 8 IU/L,SCr 154.9 μmmol/L,24 h尿蛋白定量 2.25 g。方药:生黄芪45 g,茯苓120 g,泽泻30 g,水蛭粉6 g(分2次冲服),丹参15 g,生大黄9 g。其后患者症状未再发,不再随诊。

按:患者水湿内停,水属阴,阴盛则阳衰,故见畏寒;一方面湿性重着,故见双下肢沉重乏力;另一方面湿阻气机,清气不升故见神疲,嗜睡,脉沉;水湿困脾,故见纳差。证属寒滞经脉、水湿内停,治宜温阳散寒、利水消肿。靶方选用大黄附子汤以温肾降浊,加用黄芪以补气升阳固涩,丹参活血养血,黄芪配伍丹参以益气养血、通络泻浊;加用大量茯苓以利水消肿降压。第9诊次时,患者已无畏寒之阳虚表现,但仍有水肿及蛋白尿,故改用仝氏益气消水汤合仝氏芪丹军蛭汤,以益气活血、利水通肾络;患者血糖偏高,加用黄连以降血糖;患者血脂偏高加用神曲以降血脂。第13诊,患者症状及指标均有好转,血糖及血脂均得到控制,故去黄连和神曲,但患者出现心悸的症状,为气虚血瘀的表现,加用川芎、白芍、当归以活血养阴;水蛭粉加量以加强减少蛋白尿之效。第23诊,患者症状缓解,继续应用上方,水肿有所减轻,血压控制良好,故保持茯苓用量,减少泽泻用量。

2  讨论

本文所举2例病例其病机均为“涝”,表现为水液代谢紊乱,与西医学水钠潴留类似,治疗上以利水消肿为法,均采用大量茯苓以利水消肿,通过改善水液代谢以达到控制血压的作用。此方法类似于西医学应用利尿药降压,高血压防治指南推荐的二联降压方案中50%的方案中用到利尿药。

茯苓(Poria)为多孔科卧孔菌属真菌茯苓Poria cocos (Schw.) Wolf的干燥菌核,以云南所产质量最佳,称为“云茯苓”。茯苓味甘、淡性平,归胃脾肾膀胱经。《神农本草经》中记载茯苓“主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥,延年。”临床应用时不仅药性作用巨大,“量”也是影响方药有效性的关键因素。以张仲景《伤寒论》和《金匮要略》应用茯苓情况为例,茯苓应用一次量的区间甚为广泛,从1.25 g到40 g不等。将茯苓剂量分为小剂量(<10 g)、中剂量(10~20 g)、大剂量(>20 g),茯苓使用频率较高的一次量集中在10~20 g,占张仲景方汤药中茯苓方剂的52%。茯苓在《中华人民共和国药典》(2015版)中的规范用量是10~15 g,然而属小剂量应用,在某些疾病或急危重症的治疗中临床疗效欠佳。

临床上水液代谢与高血压有着密切的关系,水液代谢障碍,水钠潴留,必然导致血容量增加,从而引起高血压,即“涝”型高血压。仝小林教授治疗“涝”型高血压时根据水肿严重程度的不同茯苓用量从30~120 g,并且取得明显疗效。这与张仲景应用小剂量茯苓健脾渗湿、化痰止泻;中剂量利尿理气、宁心定悸;大剂量利水消肿、平胃止呕不谋而合。但是临床上不是所有情况均要应用大剂量茯苓治疗,临证应用时,要因人、因证、因方、因剂型等不同而施量。

老年眩晕辨治体会

老年眩晕包括现代医学的脑动脉硬化、低血压、高血压、脑梗死、梅尼埃综合征、高脂血症等病。中医辨证以肝肾阴虚,肝阳上亢及气血虚弱,清阳不升两型为主,两型中皆可挟痰、挟瘀。

1肝肾阴虚,肝阳上亢

肾为先天之本,藏精生髓,通于脑,开窍于耳;肝体阴而运阳,主藏血,主疏泄,开窍于目。肝肾同源,精血互生。老年人机体老化,脏腑功能衰减。天癸将竭,精气渐衰。若肾精亏虚,不能生髓充脑,脑失所养,髓海空虚,则见眩晕久发、眼花、视物模糊、耳鸣、健忘、失眠、腰膝酸软乏力等。此外,肾精渐亏,水不涵木,致肝阳上亢,清阳被扰,甚者肝风内动,故见眩晕、头痛、失眠、耳鸣、肢体麻木等。此型多见舌红、苔白或薄黄欠润,脉沉弦或弦细。治以滋补肝肾,活血息风,临床以杞菊地黄汤加减。方药如下:生地黄24g,山茱萸12g,山药12g,云苓10g,泽泻15g,枸杞10g,菊花10g,天麻12g,钩藤12g,牛膝15g,赤白芍各12g,川芎15g,当归12g,仙鹤草30g,葛根15g.方中天麻、泽泻、川芎、当归、葛根、仙鹤草6味,必不可少,且量要偏大,一般可用在15~30g.其中天麻为风中圣药,可增加耳内动脉血流量及脑动脉血液供应;川芎为血中气药,辛香走窜,直达头面,具有抑制血小板聚集,改善耳部血液循环及脑供血之功;泽泻降低胆固醇,抗动脉硬化,减轻迷路积水,减低血黏度;葛根抗血管痉挛,降血压,改善大脑及耳内供血;当归扩张血管,抑制血小板积聚,纠正贫血;仙鹤草具有肠溶阿司匹林样作用及强壮作用。此6味与滋补肝肾药配伍,可达到标本同治,中西合一,又能防滋腻碍胃,壅塞气机,从而提高疗效。

本方使用时,亦需灵活掌握,若眩晕,腰膝酸软,乏力嗜卧,苔少脉细沉者,可加杜仲、生黄芪;阳亢明显,症见面红目赤,烦躁不寐,舌红脉弦劲者,加珍珠母、知母、夏枯草;如咳唾痰多,苔腻脉滑者,去生地黄,加橘红、半夏;若瘀血阻滞,症见肢体麻木,舌黯有瘀斑瘀点,或胸闷、胸痛者,加丹参、红花;若失眠、多梦者,加酸枣仁、远志;记忆减退、思维迟钝者,加菖蒲、远志;如眼花、视物模糊,加决明子、女贞子;口干便结,加瓜蒌、槐花;夜尿频数者,加菟丝子、益智仁、生黄芪;血压忽高忽低者,加葛根、丹参。

例1,患者,男,69岁。头晕眩3年,近1个月加重。嗜卧乏力,腰膝酸软,口苦便干,反复发作。舌暗红,苔少,脉沉细,血压105/68mmHg,诊为脑动脉硬化。辨证为肝肾阴虚,虚风内动,用杞菊地黄汤加减。处方:生地黄24g,山萸12g,山药12g,丹皮10g,云苓10g,泽泻10g,菊花10g,枸杞10g,天麻12g,牛膝15g,川芎15g,赤白芍各12g,仙鹤草15g,当归15g,生黄芪30g,槐花10g.共3剂,每日1剂,水煎服。共服此方15剂,诸症消失。

2气血虚弱,清阳不升

脾为后天之本,气血生化之源。脾主升,胃主降,中焦脾胃为气机升降出入之枢纽。脾之健运,需赖肾阳之温煦,肾中精气,亦靠脾胃水谷精微之充养。只有脾胃功能正常,气血充裕,才能上注清窍,头目得养。若年老体弱,命门火衰,不能温煦中焦脾土,或久病劳倦,损伤脾胃,致运化失职,升降失常,则气血生化乏源,不能上达。况且脾失运化,水谷不化精微,反生痰浊,阻滞脉络,致清不能升,浊不能降;再者,中焦虚弱,气血不足,不能充养肾精,又致下元亏虚,髓海不足,诸症更剧。故见头晕乏力,耳鸣耳聋,心悸气短,视物昏矇,健忘不寐,腰膝酸软,手足麻木,纳少腹胀。此型多见舌质偏淡、苔白或腻、脉沉无力。治疗从脾胃入手,着重补气养血,升清降浊,化痰熄风,以期中焦健运,气血充盛,清气上达。方用补中益气汤加减,处方:生黄芪20g,人参6g,白术15g,云苓15g,升麻6g,熟地15g,川芎15g,木香8g,枸杞10g,当归15g,天麻10g,仙鹤草30g,泽泻10g,陈皮10g,厚朴10g,炙甘草6g.本方重在补养气血,健运脾胃,加上天麻、当归、川芎、泽泻、仙鹤草,其效更彰。

使用此方,亦需灵活。胸闷气短,痰多苔腻者,减熟地加半夏、砂仁;腰膝酸软,困倦嗜卧者,生黄芪加量;食少呕吐,脘腹痞满者,减熟地,加苏梗、炒三仙;心悸、汗出、心烦失眠梦多,加炒枣仁、牡蛎、夜交藤;大便干结或黏腻不爽者,加苁蓉,白术量加大;血压偏低加葛根;下肢水肿加泽泻;夜尿颇多,小便不畅,加泽泻、仙灵脾、益智仁。

例2,患者,女,66岁,居民。眩晕反复发作多年,每次发作即觉天旋地转,耳鸣欲吐,缓解后头亦不清爽。外院诊为梅尼埃综合征。检查:面色黯黑,形胖,头晕不敢动,动则欲吐,耳鸣,纳差,舌质微青,苔白根部厚腻,脉沉滑。辨为中焦不运,气血虚弱,痰浊中阻,清阳不升。用上方减熟地,加苏梗12g,炒三仙各12g,3剂后患者头晕减轻。后与原方减人参加太子参15g,服5剂而眩晕未再发作

●定晕汤治疗眩晕98例

笔者自1986年至1999年用自拟定晕汤治疗眩晕患者98例,疗效满意,报道如下。
1、一般资料
本组98例,男64例,女34例;年龄26~78岁;其中肝阳上亢型30例,气血亏虚型18例,肾精不足型19例,痰湿中阻型26例,瘀血型5例。
上述病例均符合国家中医药管理局泰安会议(1994年6月)所拟定的诊断条件:①头晕目眩,视物运转,轻者闭目即止,重者如坐舟船,甚则仆倒;②恶心呕吐,眼球震颤,耳鸣耳聋,汗出,面色苍白;③慢性病逐渐加重,急性病反复发作;④测血压,查血象、心电图,拍颈椎片,有条件时作CT检查,以排除其它疾病。
2、治疗方法
根据患者病因风、火、痰、虚、瘀之不同,用自拟方定晕汤加减治疗。其基本方为 :天麻15g、半夏15g、白术12g、茯苓30g、泽泻30g、郁金12g、菖蒲12g、丹参1 8g、车前子40g。加减法:气虚者加党参12g、黄芪12g;肝阳上亢者加石决明30g、钩藤15g、白芍15g;呕吐痰涎者加用代赭石10g、竹茹12g;胃脘痞满者加砂仁9g、白蔻仁9g;痰饮内停者加制附子6g、葶苈子9g、白芥子9g;瘀血者加桃仁10g、红花10g。
将上药拣净放入砂锅内,以清水1000ml浸泡10min后煎煮30min,滤渣取汁300ml,分早、中、晚3次服,每日1剂。7天为一疗程。2个疗程后判定治疗效果。
3、治疗效果
本组98例中,治愈62例(63.37%),治疗后眩晕消失;好转34例(34.69%),治疗后眩晕减轻,已不影响生活及工作;2例(2.04%)未愈。总有效率为97.96%。
4、典型病例
周某,女,48岁,1996年10月6日就诊。主诉头晕目眩,反复发作1年余,6天来加重。刻下头晕目眩,呕吐痰涎,肢体沉重,四肢麻木。查神志清,精神不振,形体肥胖,舌质淡红,苔白 腻,脉弦滑。血常规、心电图、颈椎片无特殊,头颅多普勒提示脑动脉硬化。中医诊断为眩晕(痰湿中阻型)。西医诊断为脑血管硬化。治以健脾活瘀,燥湿化痰,以定晕汤为主,重用茯苓、泽泻、白术、代赭石、桂枝以健脾化湿,降逆止呕,加用僵蚕、蝉蜕通络止麻。连续服用10剂后头晕呕吐诸症消失,精神转佳。续服5剂以巩固疗效。随访2年未见复发。
5、体会
眩晕多由于风、火、痰、瘀、虚5个方面的病邪,导致正气不足,风邪阻络或髓海不足, 脑失所养,湿浊不化,聚湿生痰,久之导致脉络瘀阻,而延及肝、脾、心、肾诸脏腑及经络。故在治疗上应以平肝熄风,健脾化痰,补气活瘀,滋阴固肾为治疗原则。
定晕汤中用菖 蒲通窍,聪耳目,祛痰浊;郁金清心解郁活血,与菖蒲合用对痰湿阻痹清窍之眩晕具有良好的功效;丹参活血化瘀,改善脑供血不足;茯苓、泽泻、半夏、白术以增强健脾除湿,祛痰之功,根治生痰之源;葛根升清阳,扩血管;天麻熄风,有镇静作用。本方集熄风、化痰、渗湿、补虚、通脉、活瘀为一体,对各种原因引起的眩晕,均可使痰饮除、脉络通,肝肾得补,气血流畅,阴阳平衡,脑窍得以充养,而眩晕症状得除而愈。

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