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哈哈，今天直接进入咳嗽这个主题啊。 一这个病例怎么看？一位4岁的小朋友，1个月前有发热流涕表现，之后很快出现了咳嗽，现在孩子咳嗽就是夜间2点左右一阵、早晨起来一阵、跑跳时一阵、喝凉风后一阵，其他时间都挺好的，基本不咳嗽。 孩子没有其他问题，也不喘，吃喝玩正常，生活不受啥影响。 小时候孩子有湿疹，家族没有哮喘病史，妈妈有过敏性鼻炎。 妈妈们感觉孩子咳嗽这么久了，就有些担心，看到科普说，这种咳嗽，像是典型的咳嗽变异性哮喘，更担心了，那这种要做哮喘的检查和诊断吗？抗哮喘治疗是要很久吗？ 二什么是咳嗽变异性哮喘？咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），有些地方也叫咳嗽为主（cough-dominant asthma）的哮喘。 国内把这种当做是哮喘的一个分型，但是也提出其和典型哮喘的机理是不完全一致的。 该类型的表现就是只有咳嗽，通常是干咳，在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，没有喘息等哮喘的表现[1]，所以才有上面这样的名字。 这种情况和气道高反应有关，就是气道遇到刺激后，容易收缩、出现咳嗽症状。 国内资料认为，咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽（也就是大于4周的咳嗽）的最常见原因[1]。 三什么症状考虑咳嗽变异性哮喘？诊断标准是什么？有下面症状时，考虑为该问题： (1)持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效； 解释：这个讲的是什么症状时，要考虑咳嗽变异性哮喘，同时排除了感染导致的咳嗽。 (2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解； 解释：考虑咳嗽和气管收缩相关，所以支气管扩张剂有效。 (3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性； 解释：气道轻微的收缩，所以肺通气功能正常；支气管激发实验就是刺激支气管，让其收缩出现症状。 (4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断； 解释：过敏性疾病就是个辅助方式，不能当诊断标准。 (5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 解释：这句简直是废话，但是比较重要，排他性的诊断，如果有其他表现，就不考虑这个，因为其他的问题，也会导致一过性的气道高反应或者咳嗽高敏感性，出现类似的问题。 四这个孩子，要首先考虑咳嗽变异性哮喘吗？如果按照上面的那些标准，孩子咳嗽大于4周，是干咳，同时有以上咳嗽的典型表现，那不是就应该向这个问题考虑吗？ 同时，也说了，咳嗽变异性哮喘是孩子们慢性咳嗽最常见的原因，我们首先考虑这个问题，也是最应该的啊。 稍等，稍等。 第一，国内提示，咳嗽变异性哮喘是总体儿童慢性咳嗽最常见的原因不错，但也说了，在0-6岁儿童中，呼吸道感染和感染后咳嗽是最常见的，所以，咱们还得考虑下感染相关的咳嗽。 第二，在在国外资料中，对于儿童中咳嗽变异性哮喘的质疑逐渐增多，认为极少孩子的慢性咳嗽是该问题导致的[2]。但提到了，哮喘是慢性咳嗽的常见原因，尤其是伴有喘息时。 在CHEST2020年的儿童慢性咳嗽管理流程[2]中，提到了持续的咳嗽，没有喘息时，不应该视为哮喘的变异表现，仅凭咳嗽症状就诊断哮喘，是有些过度诊断的。 同时在文中提到一个研究，发现持续咳嗽（没有喘息）大于3周的儿童，和经典哮喘明显不同，反而类似于无症状人群，结论是：咳嗽变异性哮喘可能是大多数社区儿童持续咳嗽的误称。 第三，上一条咳嗽变异性哮喘的诊断里面，也说了，要排除其他诊断，这个要排除的，里面当然也包括最常见的感染后咳嗽啦。 对于感染后咳嗽，常见的就是病毒感染后咳嗽(postviral cough)，因为气道炎症仍然存在（好不这么快），可能导致咳嗽敏感性增加（increased sensitivity），这种高敏感性会导致咳嗽在运动或者受到冷、烟刺激时出现，同时还有一过性的气道高反应，所以其导致的咳嗽和上面讲的咳嗽变异性哮喘不好区分，或者就是一样。 另外，再多说一句，运动可以让任何类型的咳嗽加重。 在普通感冒时，一般情况下，这种敏感性会逐渐消退(2-4周)，这是为什么孩子不流鼻涕了，咳嗽老是不好的原因。 如果4周后，孩子咳嗽还是不好，那就是慢性咳嗽了，就是咱们说的感染后咳嗽问题了。 对于6岁以内的孩子，如果之前有感染问题，之后出现咳嗽长期不好（持续3-8周），要首先考虑到这个问题。如果大于8周仍不见好转，就要考虑其他问题了。 五那这个孩子应该怎么办？对于这种不影响孩子的，就是家长觉得担心的咳嗽，给家长讲清楚原理，避开各种刺激和损伤，就可以积极的观察了，啥意思呢？就是： 保持好室内的湿度让孩子呼吸道舒服：避免孩子接触二手烟、三手烟，减少呼吸道刺激；正常的照顾孩子饮食，适当运动。 之后，就观察孩子咳嗽的情况（好转还是加重），等待咳嗽自行好转，进行再次评估（2周左右）。 如果孩子咳嗽症状减轻了，那就提示即使感染后的咳嗽了，继续等待就可以了。 如果孩子咳嗽仍然存在，和家长讨论，还可以在观察2周；如果家长受不了了，或者咳嗽加重了，那咱们可以通过试验性的治疗，判断是否有咳嗽变异性哮喘的问题。 怎么判断呢？可以让孩子雾化布地奈德或者使用辅舒酮+储物罐（CHEST推荐使用激素；uptodate认为使用激素或者万托林都可以），使用2-4周，一般2周就可以评估。 如果无效，可排除咳嗽变异性哮喘，如果有效，是否能诊断呢？ 也不可以，还极有可能咳嗽到时间了，自己好了呢。如果这时没有明确的哮喘表现或者明确的检查结果能明确为哮喘，CHEST认为可以停激素，UPTODATE表示同意[2,3]。所以即使好了，也能停下激素来，看看后续的咳嗽情况，是否会再次起来。 这点和国内指南提到的，要至少使用8周的激素治疗是不同的。 哈哈，大家看到这里，可以好好思考下了。 P.S.如果真是哮喘，也不要耽误，该怎么处理，就怎么处理哦。 六临床中，还有哪些复杂问题？如果孩子刺激性咳嗽非常明显，一直不停的咳嗽，能用些激素雾化，让孩子缓解下吗？没有证据提示有效，所以一般不会给的，还是用控制湿度、蜂蜜缓解咳嗽这些措施，如果能找到原发疾病，针对原发疾病治疗。 同时这些时候，还是看孩子的表现，一般都是状态比较好的，就是咳咳咳，所以不做治疗也有些底气。 但是如果孩子不舒服，家长特别担心紧张怎么办？讲清楚利弊，试验性的治疗不为过，只能说这么多了。其实这种好了，也不知道是治疗好的，还是自己好的，除非用上就不咳，停了就咳嗽。 另外，孩子慢性咳嗽时，还有好些是合并性的咳嗽，不是单一原因，比如感染后咳嗽合并上气道咳嗽综合征，感染后咳嗽合并哮喘等等。哈哈，还得更加仔细的分析，这个等我再总结吧。 最近就和呼吸系统疾病干上了。 OVER，终于写完，完成今天任务了。 - 参考文献 -[1].中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订).中华儿科杂志.2014. [2].Chang AB. Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Jul;158(1):303-329. doi: 10.1016/j.chest.2020.01.042. Epub 2020 Mar 14. PMID: 32179109. [3].Anne B Chang.儿童慢性咳嗽的诊疗方法.uptodate.2020. |
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