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孩子长期咳嗽的原因有很多，咳嗽变异性哮喘是儿童病因中最常见的一个。 很多家长怎么也没想到自己眼中的「普通咳嗽」最终居然跟「哮喘」扯上关系，而且一咳就是半年或者一年，太难熬了。  那么，咳嗽变异性哮喘到底是个什么病？我们应该如何识别和治疗？今天就来说说这个问题。 什么是咳嗽变异性哮喘？ 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA），所谓变异，就是说它不同于典型哮喘，没有明显喘息、气促的症状，而以咳嗽为唯一或主要表现，是引起儿童慢性咳嗽（超过4周）的常见原因。 它的诊断标准是： 1. 咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息； 2. 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5. 支气管激发试验阳性和(或)呼气流量峰值（peak expiratory flow, PEF）日间变异率(连续监测2周)≥13%； 6. 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。 以上第1～4项为诊断基本条件。但现实中CVA的诊断却不太容易，话不多说，看实例。 案例一：咳嗽1个月的小明 小明是一个3岁的小男孩，咳嗽1月余，咳嗽在夜间、活动后加重，同时还有鼻涕，清鼻涕/脓鼻涕交替出现，鼻涕较多时咳嗽有痰，海盐水洗鼻后咳嗽有所改善，但在快痊愈的时候又会再次加重，反反复复。  小明有湿疹史，爸爸有过敏性鼻炎。咳嗽已经1月余，家长看了科普后很担心孩子是不是咳嗽变异性哮喘，咨询要不要进行诊断性抗哮喘治疗。 像破案一样分析小明的症状能不能满足咳嗽变异性哮喘的诊断标准：
接下来的查体发现孩子咽后壁有明显的脓鼻涕倒流（鼻后滴漏），这解释了为啥孩子夜间平躺时咳嗽会加重，因为躺着鼻涕更容易倒流；听诊孩子双肺呼吸音正常，暂时排除了下呼吸道感染的可能。 再仔细追问病史，孩子2个月前刚刚上幼儿园，入园后不久开始咳嗽，近期班上有好几个孩子咳嗽。 孩子的情况考虑是感冒后继发了细菌性鼻窦炎（参考科普👉：儿童鼻窦炎之诊室里的那些灵魂拷问上篇&下篇），经过居家海盐水洗鼻，并口服阿莫西林3天后咳嗽、鼻涕明显改善，继续完成总的10天疗程，小明痊愈了。 孩子刚上幼儿园，出现每月1次的感冒很常见，感冒有时又会继发细菌性鼻窦炎，就表现为好像孩子一直在咳，但这显然不是咳嗽变异性哮喘。而且运动常可加重任何类型的咳嗽，如果其他条件不符，这一症状意义十分有限。 那么问题来了，如果经抗感染治疗后鼻涕和咳痰完全消失了，但干咳还是持续存在，这时是否需要考虑咳嗽变异性哮喘呢？ 其实还可以再观察看看，如果咳嗽是逐渐好转的，并在8周内完全消失，这个咳嗽其实是感染后咳嗽。（参考科普👉：为什么感冒好了，却仍然咳咳咳不停？）。 所以这时候观察咳嗽的变化趋势很重要，如果咳嗽没有逐渐好转甚至出现加重，并且有越来越明显的诱因，超过了8周还不痊愈，这时咳嗽变异性哮喘确实需要考虑了。来我们看看第二个实例。 案例2：反复咳嗽6个多月的小宝 小宝也是一位3岁的小男孩，反复咳嗽6个多月。阵发性干咳为主，常在运动后、接触冷空气或烟雾、大哭后、夜间咳嗽。 秋冬季每个月都有一次流涕的过程，此时咳嗽会加重甚至咳痰，经海盐水洗鼻后鼻涕可完全缓解，鼻涕和咳痰改善后，干咳症状回到基线水平并持续存在。 家长观察到小宝的运动能力较同龄人差，也不爱运动；夜间咳嗽影响睡眠。孩子近期拍过胸片，双肺未见感染征象。查体孩子的咽后壁没有鼻后滴漏，双肺听诊无异常。孩子对螨虫过敏，妈妈有过敏性鼻炎和支气管哮喘。 大家也一定看出了小宝和小明是不一样的，除了干咳持续存在，诱因更明确且多样，孩子的运动和睡眠受影响也更大。医生开始和妈妈讨论孩子咳嗽变异性哮喘的可能性，提出诊断性使用吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德）。  这时妈妈才说出她的担心之处，其实已经有医生告诉过她孩子可能是咳嗽变异性哮喘，需要诊断性雾化吸入治疗，但医生并没有告诉她为什么考虑这个诊断，需要做多久治疗，孩子经过1周的布地奈德雾化吸入后，咳嗽没有任何变化，于是妈妈停止了雾化，并且更加焦虑了。 1. 妈妈的疑问 ① 我很想确定孩子到底是不是咳嗽变异性哮喘，有没有什么办法可以确诊呢？ ② 如果是，孩子做了雾化为何没有任何的好转？ ③ 咳嗽变异性哮喘不算是哮喘，所以治疗也是不一样的，不需要那么久？ ④ 如果不是，还需要做一些特殊的检查吗？ 2. 医生解惑 先对照诊断标准分析一下小宝的咳嗽：  孩子满足诊断标准，接下来就是诊断性的抗哮喘治疗，建议雾化吸入布地奈德，至少2周后评估效果，如果咳嗽明显改善，在咳嗽基本控制后，调整药物剂量，根据治疗效果逐渐减量至停药。 这个过程可能会出现感冒或其他原因引起咳嗽反复，就像普通哮喘一样，有诱因就有可能再发作，这时需要调整吸入方案直到稳定控制，所以咳嗽变异性哮喘的治疗是一个长程的、规范化的治疗过程。 不建议中途突然停药，打个比方，扑灭咳嗽变异性哮喘的火苗必须要彻底，遗留下的小火种是可以燎原的。整个过程需要您和医生密切配合，长期沟通，共同面对。  如果诊断性抗哮喘治疗对孩子的咳嗽没有效果，需要再次复盘孩子的整个病史，必要时进一步完善辅助检查（例如肺部CT、纤支镜等），来明确咳嗽的原因，但孩子的表现符合CVA的情况下，比起复杂或有创的检查，首选的是诊断性抗哮喘治疗。 深入沟通后，妈妈放下担忧开始给小宝规范的吸入布地奈德。 2周后复诊孩子咳嗽表现出了稳定的好转，运动能力和睡眠也得到了改善，而妈妈也有了新的疑问，看看她的反馈：孩子的咳嗽大部分还是和运动有关，但是比以前好多了，以前是不动都咳，现在跑步、玩平衡车都是偶尔咳嗽，不影响活动，睡觉不咳嗽。 那我现在可以送他上学吗，如果感冒了又咳起来怎么办？虽然我知道孩子需要面对学校的环境，但还是很担心。 3. 医生的建议 咳嗽稳定控制状态下孩子可以上学，我们治疗的目标就是让孩子能正常的参加运动和上学。当然您的担心我可以理解，只要上学就有交叉感染的风险，感染就有可能加重孩子的咳嗽，影响咳嗽变异性哮喘原本的治疗计划。 但每一个孩子都会经历一次次感冒从而免疫功能逐渐完善的过程，如果孩子出现感冒症状，有少量鼻涕、鼻塞可以先通过海盐水洗鼻来缓解，等待感冒自愈；如果咳嗽加重、有明显的脓鼻涕，您可及时和我沟通，出现什么问题我们就解决什么问题，虽然有可能短期影响咳嗽变异性哮喘的治疗计划，但小波动不会影响最终的预后。  小宝后来一直正常上学，规律随访。但不是每个孩子都像小宝那么典型，比如孩子咳的没那么重，又没影响生活质量，我想再多观察看看行吗？ 当然行，观察和动态的随访本身就是儿童慢性咳嗽诊疗的一部分。但如果观察后确实可疑，积极的用药就好了。 狡猾的咳嗽变异性哮喘有时还会和感染并存，和过敏性鼻炎并存，甚至和过敏性咳嗽难分难解（参考科普👉：孩子经常咳，就是“过敏性咳嗽”？错，掌握这些少走弯路），现实远比科普复杂，有些需要呼吸科和耳鼻喉科医生一起努力才能明确。 关于儿童咳嗽变异性哮喘的诊断也有不同的声音，UpToDate就认为儿童咳嗽变异性哮喘在儿童中很可能并不常见，但当儿童出现慢性干咳且无其他明显症状时，仍要考虑哮喘的可能。 这主要是因为患儿父母可能无法准确判断有无喘息或在病史中未提及，这种情况也建议怀疑儿童咳嗽变异性哮喘，使用吸入支气管扩张剂或低剂量吸入性糖皮质激素进行2-4周的诊断性治疗。 总而言之，大家的诊疗原则是一致的，就是当有咳嗽变异性哮喘“嫌疑”时，我们用最小的代价、最安全的治疗措施尝试达到治疗疾病和改善孩子生活质量的目的。从这个角度出发，单纯一味的纠结“是”或者“不是”的执念其实并不必要啦。 ｜审稿专家 本文审稿专家 卓正医疗沙小丹医生 ｜参考文献 1.中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）.中华儿科杂. 2021, 59(9) :720-729. 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志，2016, 54（3）：167-181. 3.儿童慢性咳嗽的诊疗方法.2022. UpToDate. 4.儿童慢性咳嗽的病因.2022. UpToDate. |
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