盘点 COPD 6 大用药误区！这些坑别再踩了

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性气道疾病 ^[1]，COPD 是可防可治，急性加重期需要及时合理的治疗，同时稳定期也需要长期规范化的慢病管理，包括长期维持性药物治疗与非药学干预（如戒烟、减少污染空气暴露、疫苗注射、肺康复等）。

COPD 稳定期用药包括初始诊断后初始用药与随访调整用药两部分 ^[2]。

初次诊断的 COPD 应首先进行 GOLD 分组并个体化用药，根据症状水平（mMRC 或 CAT 评分）和过去 1 年的中/重度急性加重史将患者分为 A、B、C、D 四组。相应的起始药物推荐可参见图 1。

图 1  初始药物管理

初始治疗后应注意观察患者对治疗的反应，重点评估呼吸困难和急性加重发生情况是否改善。

若初始治疗有效，且没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，可在同一水平维持长期规律治疗；若最初治疗后仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，可能需要改变治疗策略，给予调整治疗方案（图 2）。在调整药物治疗前，需要评估患者的吸入技术、用药依从性和其他非药物治疗方法（包括肺康复和自我管理教育），识别任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑或升级、降级或更换吸入装置及药物。

图 2  随访药物治疗（在以改善呼吸困难为治疗目标的随访路径）

COPD 稳定期的治疗用药还是有章法的，需要合理用药，本文主要分析 COPD 稳定期的一些常见临床不合理用药。

常见不合理用药剖析

1. 长期规律使用 SABA

β2 受体激动剂分为短效和长效两种类型。短效 β2 受体激动剂（SABA）主要有特布他林、沙丁胺醇等，主要用于按需缓解症状，长期规律应用维持治疗的效果不如长效支气管舒张。

长期规律性频繁使用 SABA 可使 β2 受体功能下降，气道高反应反弹，支扩剂效果减弱 ^[3]。

GOLD 2021：不推荐长期规律使用 SABA 等短效支扩剂；每日两次使用的 LABA -- 福美特罗与沙美特罗明显改善 FEV1 与肺活量，改善呼吸困难、健康状态，减少急性加重与住院率。

2. 长期口服 β2 受体激动剂

口服用药简单方便，病人接受度较高，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比较吸入给药更明显，所以稳定期多选用吸入治疗。

GOLD 2021：吸入性支气管舒张剂是 COPD 症状管理的核心，一般应长期规律用药，以预防或减轻症状（A 级证据），推荐吸入支扩剂而非口服支扩剂。

3. 长期单一口服氨茶碱

茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛，曾在我国慢阻肺治疗中广泛使用。

GOLD 2021：茶碱在稳定期 COPD 有轻微的支气管扩张作用（A 级证据），症状改善获益中等（B 级证据）。

支气管舒张剂（扩张剂）是慢阻肺的基础一线治疗药物，与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全性更优，因此多首选吸入治疗。

无论是 COPD 急性加重期还是稳定期，氨茶碱在 COPD 治疗中的地位目前已经低，β2 受体激动剂、抗胆碱能药物是稳定期的一线推荐用药，而氨茶碱则属于备选用药 ^[4]，所以常规长期单一口服氨茶碱不合理，除非资源不可及或不接受吸入治疗的患者。

4. 长期口服激素（OCS）

长期口服激素副作用很多，包括类固醇肌病（steroid myopathy） ^[5]，对非常严重的 COPD 患者可引起肌肉无力、功能下降及呼吸衰竭。

全身性使用激素（包括口服与静脉用激素）多用于急性加重期，稳定期长期 OCS 获益不明显且副作用较多，所以稳定期 COPD 不推荐长期 OCS 治疗。

5. 长期单一使用 ICS

慢阻肺稳定期长期单一应用 ICS 治疗并不能阻止 FEV1 的降低趋势，对病死率亦无明显改善，且 ICS 有增加肺炎发病率的风险，因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一 ICS 治疗 ^[1]。

稳定期患者在使用规范使用支气管舒张剂基础上是否加用 ICS，要根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞（eos）数值和合并症及并发症等综合考虑，详见表 2。

表 1 稳定期 COPD 患者吸入激素（ICS）的建议

所以 ICS 不可单一使用与滥用，有指征就联合使用，无指征则不用。

最后一种，平时完全不用药

稳定期管理目标主要基于症状和未来急性加重风险：

减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐量和健康状况；

降低未来风险：包括防止进展、防治急性加重及降低病死率 ^[2]。

药物治疗可以缓解慢阻肺症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐量。

支气管舒张剂（β2 受体激动剂、抗胆碱能药物等）是慢阻肺的基础一线治疗药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重及住院风险。

所以 COPD 稳定期患者通常仍需要长期规律用药。

[需要说明的是，初始诊断的 COPD 稳定期 A 组患者，可使用短效或长效支扩剂 ^[2]，就是说部分 A 组（低症状、低急性加重风险）患者可考虑按需（呼吸困难）使用 SABA 或 SAMA。若呼吸困难有改善可继续按需用药，无效则可升级到长期规律 LAMA 或/和 LAMA 治疗。]

总结

1. COPD 稳定期治疗目标主要为减轻症状和降低未来风险；

2. 吸入性支气管舒张剂是 COPD 症状管理的核心，一般应长期规律用药，以预防或减轻症状；

3. 初诊的 COPD 根据症状及急性加重进行 GOLD 分组（ABCD），根据分组选择初始治疗方案（图 1）；

4. 随后应根据呼吸困难及急性加重情况调整治疗方案（图 2）；

5. 强调规范化个体化的合理用药，以减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。

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责编：飞腾

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参考文献：

1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组; 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会; 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2021 年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2021:170–205.

2. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(2021 REPORT)[EB/OL]. [2020‐11‐17]. https:///2021-gold-reports/.

3. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med 2000;94:767–71. doi: 10.1053/rmed.2000.0820.

4. 张幸国, 赵杰, 阚全程，等. 慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南. 中华全科医师杂志 2020;19:676–88.

5. Manson SC, Brown RE, Cerulli A, Vidaurre CF. The cumulative burden of oral corticosteroid side effects and the economic implications of steroid use. Respir Med 2009;103:975–94. doi: 10.1016/j.rmed.2009.01.003.