|
上个月，为了给广大肺癌患者解惑，华西医院肺癌中心邱小明医生特地开展一场线上肺癌患者一对一的答疑直播，直播过程中，邱小明医生耐心仔细地解答了患者常常遇到的共性问题，也针对个别患者的病例给出了治疗建议。这些问题你有遇到吗？今天，科普君带大家回顾一下直播间肺癌患者提出的常见问题，希望给大家提供帮助。 病人今年54岁，本人不吸烟，老公吸烟，2019年体检发现肺部结节，大小0.7厘米，2021年5月做了手术，术后诊断为右肺上叶的腺癌，PT 2AN0M0，Ⅰb期，病理类型是浸润性腺癌，包括贴壁生长型和腺泡型，没有做基因检测，也没有做过化疗。（备注：问题1-3的患者资料）浸润性腺癌是不是容易复发转移，复发转移的危险期大概是什么时间段？浸润性腺癌有可能会出现复发转移，通过血管、淋巴管转移到全身。 如：Ⅰb期总的复发几率，据统计，5年之内大概有30%左右。 每个肿瘤细胞的恶性程度和它的性质有关系。不同细胞类型的腺癌，恶性程度高低不同。 1、实体型或者微乳头型，更容易发生复发和转移。 2、贴壁型或者腺泡型，如分化程度比较高的。即使是1b期，发生转移的几率比较低。
根据大部分肿瘤生长特性来说的，肿瘤细胞通过血道转移到其它的地方去，当下做这些检查的话，并不能发现这些转移出去的细胞，只有经过时间慢慢观察，肿瘤细胞可能从1个长到2个，倍增时间大概在1个月到2个月。很多肿瘤细胞到1年或者2年才会出现，因此，一般在术后的1到2年肿瘤容易发生复发转移。所以要求肺癌术后的病人前一两年一定要复查的更详细。 1、原位的地方有没有复发，所以说胸部的强化CT需要复查，看局部有没有淋巴结，局部切除的地方有没有复发。 2、远处有没有转移，最常见的就是往肝脏、肾上腺转移，做腹部的强化CT是看得到的。还有就是脑转移，所以要求至少半年做一个头部的ct，头部的核磁。还有就是骨扫描，但是骨扫描放射性比较大，所以一般术后不常规做骨扫描的复查。但如果在观察过程中发现身体，骨头疼，有这种症状的话，就一定要注意去复查骨扫描。 ⅠB期患者术后的辅助治疗非常尴尬。以前术后的治疗一般是做化疗，结果临床研究发现化疗并不能给患者带来获益，由于化疗有很大的副作用，有可能造成骨髓抑制，甚至发生一些致命性的危害，研究数据发现无论做化疗或者不做化疗的这部分病人，最终复发的几率是差不多的，化疗并不能降低复发和转移。 对ⅠB期患者有EGFR靶点突变，可以做靶向治疗，服用三代奥希替尼，它可以降低肿瘤的复发转移的几率。所以建议还是要去做基因检测， 查全套可以查1000多个基因，如果有条件的话，最好还要查免疫的这部分。 病理报告包括几部分： 1、基本信息：包括信息、姓名、住院号和年龄等等。 2、肉眼所见：标本的大体描述。例如，肺癌的手术包括肺叶或者肺的局部切除进行一个描述，切下来的组织有多大，里面的结节或者肿瘤的大小。 3、淋巴结：取了多少组，是不是做了系统性的清扫。 4、组织学类型：鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌等等。 例如，组织学类型是腺癌，还会对腺癌展开更详细的分析，到底是微浸润性腺癌，浸润性腺癌， 另外腺癌的病理亚型又包括贴壁型、腺泡型、乳头型和实体型。 其中贴壁型、腺泡型分化程度比较高，恶性程度比较低，发生转移的机会比较小。而乳头型、微乳头型和实体型这一类，恶性程度会比较高，发生转移的风险会高一些。 气道播散实际上是病理通过显微镜下，来描述的一个指标，可以看到肿瘤细胞有没有通过气道播散，目前有一定的临床研究显示，如果有气道播散的话，发生复发和转移的风险就比较高。10多年前，CT刚开始做的时候，只是一个平面的扫描，对于小的结节，光看一个平面、切面的话，它给我们的信息比较局限。 后面通过计算机的后处理，同一个结节，可以横着切，竖着切，或者斜着切，这样的话，甚至一些只是5毫米大小的结节，也能获取非常多层面的信息。 判断结节的良恶性最重要的一个就是看不同的层面，有没有边缘不光滑，有没有细小的毛刺。
还有一个重要的特征就是有没有血管长进去，一般平面上可能看不到，需要三维重建才能看见。如果发现血管侵犯，说明这个结节可能是恶性的。随着计算机技术的发展，通过三维重建，相当于就把影像学拍的很不形象的一层一层的CT片子，重建形成一个立体的结构，跟实际上看到的肺的结构一样。以前做手术需要做穿刺，定位到那个位置，但后面有了三维重建，重建出来的和实际上做手术进去看到的结节的位置非常接近，特别是对于精准地做肺段、肺叶切除，做局部切除非常有帮助。Ⅲa期，淋巴结跳跃转移了一个，请问这种愈后怎么样？Ⅲa期，有可能会通过纵隔淋巴结进行转移，一般只有一个淋巴结转移的，相对来说这样的预后会比多占的这部分的患者预后更好。但是有一个淋巴结转移的预后比没有转移的会差很多。所以Ⅲa期的患者，建议术后在再进行辅助的治疗。如化疗、靶向治疗。如果做了化疗之后有靶向药可以选择，就服用靶向药再巩固，通过综合治疗尽可能地降低肺癌的复发和转移。非小细胞肺癌，吃了3年的靶向药，没有耐药，目前还能继续服用，有可能发生转移吗？肺癌患者开始服用靶向药后，如果没有发生耐药的话，建议持续再接着服用。服药后原发病灶和转移灶都会得到控制，例如，有位患者吃了凯美纳，说明可能发生EGFR这个靶点突变，已经服用三年目前没有发生耐药算比较幸运的。但是在服药过程中，还是要定期去复查，如果发生耐药，需要换用药物。从病理来看的话，胸膜受累会有一个很确切的指标，把胸膜进行特殊的染色，然后肿瘤细胞也会被染色。所以看到肿瘤侵犯到染色的胸膜，就能很明确的判断胸膜受累。如果只是靠到胸膜，没有侵犯到的话，腺癌分期就会比较早。同样的，弹力纤维使部分肿瘤突破上层胸膜弹力层外层，侵犯了弹力层的外层，就相当于侵犯了胸膜。
侵犯胸膜和没有侵犯胸膜，分期会有一个明显的差异，其中没有侵犯胸膜，结节小于3厘米的是1a期，这样的情况，术后是不需要做巩固治疗的。但如果是1b期，这部分患者做了基因检测匹配上靶向治疗的话，通过靶向治疗能够降低复发和转移的几率。值得注意的是微浸润性腺癌发生胸膜受累的可能性是比较小的。Ⅰ期，70%贴壁，腺泡型和贴壁型为主。手术后能治愈吗？能正常寿命吗？早期肺癌，亚型属于恶性程度比较低的。综上考虑可能是1A期或者1A1期，一般来说，ⅠA1期的这部分患者92%以上的话都能达到临床治愈。在ⅠA1期这部分患者中，如果是微浸润性癌，发生复发转移的几率就更低了，一般就1%以下。总之这部分患者临床治愈有很大可能会达到至少90%以上。随着体检越来越多，发现磨玻璃结节的人群也越来越多了。而且往往一拍CT，发现双肺都有一些小结节，很有可能这些磨玻璃结节是原发肿瘤，或者是癌前病变。 肺结节发生癌变有很多原因，包括环境空气污染，其他致癌因素的影响。两肺经过一段时间致癌因素的刺激之后，这些细胞有可能发生癌变。磨玻璃结节的处理是非常棘手的，因为肺可切除的范围很有限，切一部分，会导致肺功能下降，影响生活质量。目前的处理原则，会根据结节恶性程度的高低，分布来决定。
对于小于8毫米的结节、微小结节，要有个观察的过程。如果发现有增大或者有变化，要及时处理。另外双肺都有结节，到底切哪一个呢？这是个很棘手的问题，并不是看到大的结节就切，而是一定要有一个观察的过程。如果发现有变化的结节，就处理掉。例如有些大结节可能处于惰性阶段，很长时间都不一定有变化，而有些小结节可能很快的增大，甚至出现转移。如果是同一侧的手术，就兼顾同一侧，比如右边有一个结节增大了，就把右边的结节手术处理掉，对于右边同时能触及到的小结节，也同时做处理，但不排除有些很小的结节，位置很深，这个时候需要综合考虑、权衡在做处理。原则上来说，一定要是尽可能地切除结节，尽量地切除同一侧的结节。对于同一侧有多发的结节，能手术的话尽可能地都切除，至于会不会转移，最终以病理为准。实际上多发的结节大多数都是多原发的结节，也就是说病灶是分别长起来的。这部分的结节，如果全部切除干净的话，预后跟单发的结节是一样的，特别是磨玻璃结节很有可能都能达到临床治愈。
|
