用手术“治愈”晚期癌症…这群人疯了？

晚期癌症患者能做手术吗？

看到这个问题，你可能会觉得莫名其妙：这是什么低级问题？也只有对癌症一点都不了解的小白才会那么问吧？

你要是真那么想，就证明你已经严重落伍了。仿佛是天经地义的常识：晚期癌症是全身性的疾病，已经失去了根治性手术的机会。然而，现实中却不断有晚期癌症患者进行手术后实现临床治愈的案例在癌友圈中流传。特别是随着靶向治疗、免疫治疗的推广，这样的案例只会越来越多。

你可以没听过这些案例，但不能不承认这些案例的真实性。它们的出现，源于一个癌症概念的崛起——寡转移。尽管在诸多早期研究中已经证实，对寡转移患者进行积极的局部治疗能显著地延长生存期，但现实中大众对寡转移却知之甚少。

黑与白之间的灰色地带——寡转移

“转移”是恶性肿瘤的一大特征，所谓“转移”，也就是癌细胞不满足于呆在自己的老窝，无所不用其极地到处安家的过程，可以是通过淋巴管和血管这样的高速公路，也可以是通过直接接触，在身体的空腔内播种。

对癌症转移的第一个现代理论模型来自大名鼎鼎的威廉·霍尔斯特德（WilliamHalsted），你可以不认识他，但你一定或多或少地听说过他开创的“根治性乳腺癌切除术”。这种手术非常激进，切除组织从乳房和淋巴结，到胸小肌和胸大肌，创口深至颈部，患者形体损毁严重。

之所以这样做，是因为霍尔斯特德认为肿瘤转移是一种有序的扩散过程，按照原发肿瘤——淋巴管——淋巴结——远处器官的顺序渐进地进行。肿瘤复发是因为手术没切干净，因此，切得越多，越能治愈癌症。

根治性手术的滥用没能带来真正的“根治”，癌症转移假说迎来了2.0版本。2.0版假说认为，肿瘤是一种全身性疾病，所谓局部肿瘤，只是这种全身性疾病的早期表现。这推出了一个目前大众普遍认知的结论——癌症即使在早期也已经发生远处转移了，也宣告了根治性手术在理论上的彻底失败。

肿瘤转移假说得最近一次更新是1995年，2.0版假说太过简单，Hellman提出了更系统的理论。他认为局部肿瘤和全身多发转移肿瘤确实有很大的区别，但又不存在某个“突变点”，而是连续的疾病谱。除了局部肿瘤和全身多发转移肿瘤，还有很多的中间状态，这种中间状态就是寡转移。

寡转移阶段肿瘤的生物侵袭性相对温和，转移瘤的数目有限且具有器官特异性。以最近闹得沸沸扬扬的印度疫情为例子，癌细胞之于人体，就像新冠病毒之于人类。

有人把印度疫情形容成“养蛊”，这个比喻可以说是相当贴切了。新冠病毒原本感染能力没那么强，也没法感染打过疫苗的人，然而随着时间的推移，新冠病毒在印度这块“沃土”上完成了多重进化，最终，感染能力更强的变种病毒冲出印度，向全球传播。

在局部肿瘤中的癌细胞就像侵袭力还比较弱的新冠病毒，在寡转移状态癌细胞开始具有更强的侵袭性但未完成最终的转变，等到癌细胞终于进化出在向全身各器官侵袭并定植的能力，全身多发转移肿瘤就形成了。这个过程因人而异，可长可短，就像新冠病毒的随机变异。

“寡转移”颠覆癌症治疗目的和策略

寡转移作为一种疾病状态，目前还没有统一的定义，通常认为，转移器官≤3个，转移灶≤5个等是定义寡转移状态的重要因素。

传统医学观点认为，只要肿瘤发生了转移，即使只有一个转移灶，癌细胞也会通过一系列反应到达全身从而形成广泛转移，因此认为手术、放疗等局部治疗方式意义不大。

“寡转移”概念的创立，必然意味着癌症诊疗目标和策略即将迎来翻天覆地的改变，晚期癌症也可以通过手术、放疗等局部治疗方式进行治疗，部分患者甚至可以治愈。

尽管还缺乏III期临床试验数据，但目前已有众多研究支持寡转移患者进行积极的局部治疗。几个大型系列研究已经证明结直肠癌肝转移或多种原发肿瘤的肺转移在行手术切除后，患者的无病史生存期和总生存期得到显著延长。

• 近2000名因转移性结直肠癌接受肝切除术的患者，10年生存率达到23%。要知道，结直肠癌患者在确诊时就有超过一半患者发生肝转移，5年生存率为0%，放弃治疗的患者中位生存期仅6.9个月。
• 近6000名各种恶性肿瘤导致肺转移的患者接受了肺转移切除术，结果显示，这些患者的5年生存率将近50%。

不同情况下的寡转移也有很大的区别，在符合寡转移的判定标准下，也还是需要关注几个问题：

问题①：在诊断为寡转移之前，患者是否有多发转移病史？

这个问题主要是为了区分真正的寡转移和诱导寡转移。真正的寡转移提示癌细胞转移能力低，但诱导寡转移则是经过药物治疗没能彻底清除剩余的转移癌细胞，因此诱导寡转移可能依然具有较强的侵袭能力。

问题②：在目前诊断为寡转移之前，患者是否有寡转移病史？

这个问题主要是为了在真正的寡转移当中，区分从头寡转移和重复寡转移。重复寡转移既往有寡转移病史，但在局部和全身治疗失败后没有进展为多发转移，这意味着重复寡转移可能代表肿瘤在很长一段时间内转移能力都很低。

问题③：寡转移的诊断是否在原发癌症首次确诊6个月后？

这个问题主要是为了在新发寡转移患者中区分同步寡转移（6个月内）和异时寡转移（6个月后）。在大多数研究中，同步寡转移通常具有更强的侵袭性和更差的预后。

对于从头寡转移和重复寡转移，根治性局部治疗的目的是实现无病状态；而诱导寡转移的治疗目标和策略则不同，局部治疗是作为全身治疗的补充，而不是以治愈为目标，通过根除对当前系统治疗有耐药性的寡转移瘤，恢复对系统治疗的整体敏感性，或实现完全缓解。

寡转移的未来——放疗联合免疫治疗

在寡转移的治疗策略当中，立体定向放疗和PD-1免疫治疗的联合成为极富前景的策略。

PD-1免疫治疗可以说是最火爆的癌症治疗方式之一了，特别是2021年3月多个国产PD-1药物进入医保之后。为什么放疗适合跟PD-1单抗联合呢？

• 一方面，放疗可以杀死癌细胞，释放出癌细胞内的抗原，间接地帮助免疫系统更好地识别癌细胞，从而提高免疫治疗的疗效和敏感度；
• 另一方面，放疗还能影响肿瘤的血管，帮助免疫药物通过血管更好地抵达肿瘤。

当然这并非全部，诸多协同机制都让放疗联合免疫治疗发挥出更好的抗癌效果。在接受PD-1免疫治疗的患者当中，一部分耐药的患者就属于诱导寡转移。随着免疫治疗的普及，这部分患者的数量必然不断增大，立体定向放疗无疑给了他们额外的治疗选择，以及免疫治疗“再挑战”的机会。

不要傻傻地只知道化疗、靶向、抗血管，放疗和手术依然是可以考虑的方向。

参考文献：

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