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胺碘酮是临床上最常用的广谱抗心律失常药物，广泛用于各类室上性和室性心律失常的治疗，因此被形象地称为抗心律失常的“万金油”。然而，这个“万金油”用起来并不简单。今天，我们就从几个方面复习一下这个经典药物的特点和应用方法。在传统抗心律失常药物分类中，胺碘酮属于III类抗心律失常药物，即钾离子通道阻滞剂。除了阻滞钾离子通道以外，胺碘酮还能阻滞钠离子通道和钙离子通道。并有轻度β受体阻断作用。它可以降低窦房结和浦肯野纤维的自律性，减慢房室结和浦肯野纤维的传导速度；延长心房肌、心室肌及浦肯野纤维的动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）。能扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、降低外周阻力、降低血压，而且有轻度负性肌力作用，可减少心肌耗氧量。因此胺碘酮具有I类、II类和IV类抗心律失常药物的特点。正是因为其药理作用广泛，才获得“万金油”的称号，广泛用于室上性和室性心律失常的转复和窦性心律的维持。 
胺碘酮的口服生物利用度约30%~50%，值得注意的是，与食物一起服用时，胺碘酮的吸收程度和速率显著增加。既往有过这样的研究，健康受试者分别在空腹和摄入脂肪餐后服用胺碘酮；结果发现：与空腹服药的受试者相比，摄入脂肪餐的受试者药物峰浓度和曲线下面积分别提高2.8倍和1.4倍。因此，口服胺碘酮制剂推荐与食物同服。（1）24小时内主要分布在血浆和细胞外液，以及血液循环良好、血管丰富的的心、肝、脑、肺、肾等器官，又称中央室；（2）接下来7天内主要分布在与中央室药物交换的速度相对较快的器官，包括皮肤、肌肉等，又称浅室；（3）接下来4周内主要分布在深层脏器和脂肪组织，又称深室。胺碘酮从人体清除的过程则沿着与分布过程相反的方向。
这样的分布和代谢特点决定了胺碘酮具有起效慢和清除慢的特点，药物半衰期可长达50~60天。长期服用胺碘酮的患者，短期（＜1个月）漏服时，胺碘酮的抗心律失常作用仍存在，不需要补服药物。同时在停用胺碘酮后也应当意识到，停药后胺碘酮的效应可能持续长达3个月。胺碘酮，尤其是静脉制剂在房颤的急性转复中应用最广泛。胺碘酮主要应用于血流动力学稳定的症状性房颤的转复，同时可作为电复律方案的替代或辅助。根据文献报道[1,3]，电复律的转复成功率约70%~90%，而单用胺碘酮的转复成功率约35%~65%。此外，胺碘酮还可作为电复律后窦性心律的维持治疗。与普罗帕酮和氟卡尼等药物相比，胺碘酮的一大优势在于可用于合并器质性心脏病（如冠心病）患者房颤的转复。导管消融仍是当前治疗房颤最有效的手段，尤其是合并左室功能不全或心力衰竭的患者。导管消融后心肌细胞产生炎症反应，容易出现房性心律失常，被称为“空白期”。胺碘酮可用于导管消融后预防房颤复发和窦性心律的维持，提高手术成功率。其他室上性心律失常，如心房扑动、房性心动过速等，导管消融效果显著，因此不推荐胺碘酮作为常规治疗。对于病情严重或合并多种基础疾病而存在导管消融禁忌证的患者，可选择胺碘酮作为治疗方案。在急性治疗中，胺碘酮可试行用于血流动力学稳定的持续室性心动过速（单形或多形）的转复，但若不成功，应及早电复律（或使用其他治疗措施）。对于多形性室性心动过速，鉴别其发生机制对治疗策略的选择十分重要，其中鉴别是否有QT间期延长特别关键。胺碘酮对合并QT间期延长的多形室性心动过速（尖端扭转性室速）无效，并且可能有不良反应。在室性心律失常风暴中，胺碘酮加β受体阻滞剂是治疗选项之一。器质性心脏病患者猝死的一级和二级预防均应首选埋藏式心脏转复除颤器（ICD），这部分患者用胺碘酮可减少ICD放电。对于非持续性室性心律失常，胺碘酮等抗心律失常药一般不应作为首选用药。只是在器质性心脏病或心衰标准治疗已到位，还有非持续室性心律失常且有症状，才考虑使用胺碘酮。对于室性早搏，特别是在轻症或没有明显器质性心脏病的患者，一般不应使用胺碘酮治疗。尤其要强调胺碘酮在青少年中的使用要十分谨慎。虽然胺碘酮可有效减少室性早搏数量，但长期应用存在较多副作用。胺碘酮的副作用较多，可发生于人体多种器官，因此在应用胺碘酮前应权衡利弊，在应用过程中应注意监测，具体如下表所示。
鉴于胺碘酮不良反应较多，临床应用更应注意其用法用量。胺碘酮常用剂型包括口服制剂和静脉制剂，二者的用法不同，具体如下。首剂150~300mg，如150mg稀释后10min内注入，或300mg在30~60min内静脉滴注，接下来6小时以1mg/min的滴速持续静脉滴注，6小时后改为0.5mg/min持续静脉滴注18小时以上[1]。注意静脉给药时，胺碘酮应溶于5%葡萄糖溶液中，用容量泵注射。给药浓度较大时（>2mg/ml），应中心静脉给药，否则会引起外周血管炎（不到3%）。口服胺碘酮第一周600mg/d，第二周400mg/d，第三周开始改为200mg/d，可使体内迅速达到负荷量。治疗房颤的维持量要因人而异。起始维持量可考虑200mg/d[4]。观察 2~3个月后若确属有效，可小步减量（如200mg/d 每周5d），以后可用相同方法继续减量。最终维持剂量以最小有效剂量为好。室性心律失常的口服维持量不宜过小，很多患者需大于200mg/d，最大不宜超过400mg/d。由于常常合用β受体阻滞剂，应警惕出现心动过缓。参考文献： [1]Hamilton D Sr, Nandkeolyar S, Lan H, Desai P, Evans J, Hauschild C, Choksi D, Abudayyeh I, Contractor T, Hilliard A. Amiodarone: A Comprehensive Guide for Clinicians. Am J Cardiovasc Drugs. 2020;20(6):549-558.[2]Meng X, Mojaverian P, Doedée M, Lin E, Weinryb I, Chiang ST, Kowey PR. Bioavailability of amiodarone tablets administered with and without food in healthy subjects. Am J Cardiol. 2001;87(4):432-5.[3]Chevalier P, Durand-Dubief A, Burri H, Cucherat M, Kirkorian G, Touboul P. Amiodarone versus placebo and class ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fbrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2003;41:255–62.[4]胺碘酮规范应用专家建议.5.2008中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.[5]郭继鸿.胺碘酮的现代观点.临床心电学杂志.2007;16(2):143-151.
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