内侧半月板水平撕裂引发的思考

半月板的撕裂类型和撕裂部位往往会给我们许多临床提示，就像之前我们所讲的内侧半月板后根与退变（骨关节炎）相关，外侧半月板后根与韧带损伤（前交叉韧带）相关，半月板的桶柄样撕裂和相对较高能量的外伤相关，或往往同时合并关节不稳定（韧带损伤）等等情况。哲学上讲任何事物之间都是相互联系的，当然包括直接联系和间接联系，半月板的水平撕裂与膝关节本身的结构、膝关节内翻力线，患者的工作性质，生活习惯等等也有着密切的联系。

什么是内侧半月板的水平撕裂？需要治疗吗？

内侧半月板的水平撕裂（horizontal cleavage tears,Hcts）是指自半月板游离缘延伸到半月板内部的、呈水平方向的撕裂。这种撕裂通常发生在中老年患者，大多与退变相关，有很大一部分病例没有外伤史，且内侧半月板水平撕裂不一定引起症状，所以Hcts不一定需要治疗。发表在2008年新英格兰杂志上的一篇文章，通过对1000名年龄＞50岁的无症状人群研究，指出19%女性和33%男性，通过MR检查提示存在内侧半月板水平撕裂。当然也有一少部分可发生在年轻患者中，发病率因研究人群而异，在3个大型研究中，囊括了约12,000例半月板撕裂患者，HCTs的发病率为12%～32%。

什么原因导致了内侧半月板水平撕裂的发生？

Hcts的特点是多样的，从半月板内部组织有限的变性到弥漫、广泛的变性，进而可能从水平撕裂发展为复杂撕裂。虽然一些文献报道了与Hcts相关的组织学和人口统计学特征，但其病因尚不清楚。我们认为，膝关节内侧间室的力学环境与HCTs的发生有着必然的联系，Hcts与剪切力相关的力学因素（如关节线倾角JLO和下肢力线HKA）之间有着重要的关系。

半月板的水平撕裂可因剪切力引起的变性而发生，这种类型的撕裂常见于中老年患者，发病率随年龄增长而增加。Hcts可由过度使用或反复的微损伤引起。由于Hcts的撕裂部位水平且平行于胫骨平台，影响Hcts的主要矢量是剪切力。有生物力学研究表明，关节线倾斜可诱发膝关节过度剪切应力。Hiroshi等人利用三维有限元模型分析了胫骨高位截骨术后JLO变化引起的膝关节应力。结果表明，JLO＞5°时，膝关节会产生过大的剪应力。韩国的Bin教授通过研究也发现弥漫性半月板变性患者的关节线更斜，在Hcts中，更斜的关节线会导致过度的剪切力，加速半月板组织的退变。

另外通过我们自己的临床观察发现，存在内侧半月板Hcts的患者，大多伴有膝内翻，中老年人居多，青年人也不例外，我们分析原因是膝内翻会造成内侧间室压力过大，这种轴向的压力传导至半月板后，会转变为水平方向的剪切应力，长期慢性反复的应力刺激，会造成半月板的退变、变性，从而继发Hcts。

在Hcts的年轻患者中，往往与其工作性质和生活习惯也有一定关系，如装修工人等职业需要长时间下蹲来工作，再如平时有盘腿坐的习惯，这部分患者经常使膝关节处于屈曲位，膝关节的过度屈曲会过分挤压内侧半月板的后角，长期、慢性、反复的这种应力刺激也许是造成Hcts的原因。

内侧半月板水平撕裂如何治疗？

半月板在膝关节中起着重要的作用，包括减震、负荷分配、润滑、本体感觉以及对膝关节软骨的保护。半月板撕裂或半月板切除术后，半月板失去这些关键功能，随后导致膝关节的退行性改变。半月板撕裂的治疗目标是尽可能地保留半月板功能，治疗策略根据撕裂的位置和类型、膝关节关节炎的变化以及患者的特点，如年龄和活动水平等确定。

对于内侧半月板的水平撕裂的治疗，我们首先要行保守治疗，包括非甾体药物的应用、生活方式的改变，配合局部物理治疗等等，有经验的医生会指导你完成这些内容。

当保守治疗失败时，Hcts可采用半月板部分切除术或半月板修复术。那么这两种术式哪种更好呢，这个需要具体问题具体分析。

Hcts如何修复，以及有哪些促进愈合的方法？

半月板修复可以部分恢复完整半月板的一些生物力学特性，已有不少研究报道了半月板水平撕裂修复后的良好结果。内侧半月板Hcts的修复对手术医生的技术要求较高，有一定的学习曲线，常用的缝合方法包括：前方入路全内修复，后内入路全内修复。其中前方入路全内修复，我么可以通过使用缝合戳抢或全内缝合工具进行修复，后内入路全内修复我们通常采用缝合钩缝合的方式进行。另外，对于促进半月板愈合的方法我们可以采用骨髓刺激技术、纤维蛋白血凝块植入技术、PRP注射等。

后内入路修复内侧半月板水平撕裂

内侧半月板水平撕裂行部分切除术肯定就不好吗？

由于Hcts撕裂端无血运及其退变性的特点，愈合潜力往往很低。发表在2020年KSSTA杂志上的一项系统综述报告，Hcts患者的并发症发生率要高于接受部分半月板切除术的患者，当然发生率最高的并发症就是修复后的不愈合。而半月板部分切除术后的一个关注点是膝关节退行性改变的进展。多项长期研究表明，半月板部分切除术后关节炎发生进展。有生物力学的研究报道Hcts半月板部分切除术后的胫股接触力学改变。Koh等人在生物力学尸体研究中证明，切除Hcts的下层可显著增加接触压力和减少接触面积。另外有临床研究发现半月板部分切除术后半月板残余厚度也与预后相关。这也提示我们手术当中，保半月板是非常重要的，不仅要保留宽度，也要重视厚度。虽然半月板的部分切除术会造成中远期影像学上可见的关节退变，但两种术式的中短期临床疗效（患者的主观感受）是没有明显差异的。 

所以通过以上的分析，半月板的保与不保（切与不切）都会有相应的问题，这就需要我们医生与患者的充分沟通，以达成一个针对不同患者的个性化的治疗方案。

天津医院运动医学与关节镜二病区黄竞敏主任带领的运动医学团队，多年来在半月板修复与运动损伤疾病治疗方面积累了丰富的经验，我们会根据您的具体情况制定个体化的治疗方案。生命在于运动，我们致力于保护您的关节。如果您有关节方面的问题，请致电：60910181。欢迎到天津医院关节病门诊就诊，我们的出诊时间如下：

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