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2021.6.2中影晨读 
上图：箭头指示肿块与胸膜关系，胸膜掀起；绿箭：胸膜下脂肪间隙存在。 
上图：胸膜线光整。
上图：胸膜脂肪间隙存在，前方与胸主动脉结构不清，支气管受压前移。
上图：肿块推移前方支气管 
上图：肿块下方的结节影，山丘征或面包征
上图：肿块上方层面，肿块周围的胸膜明显增厚。
上图：考虑肿块位于胸膜，外向内生长
上图：肿块与肺界面，可见受压的肺纹理结构。
上图：肿块前方的肺纹理结构
上图：支气管受压的形态，略变扁，局部突起。
上图：肿块前方见肿大淋巴结。
上图：肿块内部少许坏死
上图：与胸膜显示不清。
上图：肿块前方指状突起，前方淋巴结明显增大。 肿块靠近脊柱旁，局部包裹胸主动脉，纵隔窗观察肿块与胸膜脂肪间隙存在，边界光整，并见胸膜掀起；肿块与支气管之间可以看到少许肺组织影像，呈模糊密度增高影。肿块的上方与下方层面可以见到胸膜增厚，肿块与胸膜之间的切线面关系：胸膜掀起，延续向肺内突出的肿块。1、肿块起源于胸膜，见光滑的胸膜掀起，向周围膨胀性生长，外向内，逐渐包裹胸主动脉，并压迫下叶背段支气管之间的肺实质，肺瘤界面可以见到受压的肺纹理结构。2、重建的图像可以看出肿块下方还有一个小结节影，定为多发病灶；4、增强扫描肿块不均匀轻度强化，似乎见片状坏死，肺动脉旁见结节肿块淋巴结。整体征象似乎肺外占位，来源胸膜，考虑孤立性纤维瘤？胸膜间皮瘤？转移瘤？1、肿块具有山丘征，肿块中央层面与胸膜界面不清楚，具有侵犯的征象，肺门淋巴结增大。增强肿块内见片状坏死，乏血供；2、肿块向肺门侧见指状突起，前方血管见局部包埋浸润改变。3、边缘光整无毛刺，周围无明显促纤维结缔组织成分，固边界圆隆改变。根据以上征象分析，最终考虑如下：老年男性患者，有一定肺气肿背景，小细胞癌可能性大；鉴别诊断孤立性纤维瘤？胸膜间皮瘤？转移瘤？肺大细胞神经内分泌癌(1ung large cell neuroen— docrine carcinoma，LCNEC)的发病率约占肺癌的1.6％-3.1％[1-2]。1999年WHO将LCNEC作为神经内分泌的一种类型与小细胞肺癌及典型类癌、不典型类癌并列，其恶性程度及预后介于小细胞肺癌和不典型类癌之间，较易发生远处转移[3]。LCNEC发病率较低，约占肺癌的1.6％～3.1％；好发于中老年人，平均发病年龄为65岁，且80％以上为男性患者，其发生与吸烟密切相关，患者几乎均为重度吸烟者[2，4]。LCNEC无明显特异性临床表现，主要为呼吸道症状，侵犯刺激气管支气表现为咳嗽伴或不伴咳痰；侵犯胸膜、胸壁时表现为胸痛；病灶侵犯血管时表现咯血或痰血；侵犯或阻塞支气管，产生阻塞性肺炎、肺不张伴感染时表现为发热；纵隔淋巴结、心包和血管转移等可表现为气促、声嘶、胸闷和吞咽梗阻感等。LCNEC的病理诊断包括特征性的组织形态学和免疫表型[5]。梁锐等[6]归纳经典型LCNEC的组织病理学诊断依据主要有：超微结构上常见少量腺样或鳞状的分化。而免疫组化必须满足Syn和CgA、CD56 3种神经内分泌标记物中1种以上表达阳性[5]。LCNEC好发于中老年男性；影像学多为周围型肿块，也可为中央型，极少数为纵膈型，周围型分叶征明显，呈结节状融合堆集式生长具有一定特征；增强后病灶多不均匀强化，少部分为均匀强化，极少为不强化。病理上LCNEC同时满足神经内分泌肿瘤的形态学特征和分化特征，免疫组化标记物以CgA、Syn和CD56为主。周围型：LCNEC周围型肿块居多，为类圆形或不规则形，边缘分叶状，多为浅分叶，毛刺征相对少见。平扫示肿块内密度不均匀，可见低密度灶，增强扫描无明显强 化，病理上为范围不等的坏死、囊变区。
▲左肺下叶周围型LCNEC，左肺下叶胸膜下分叶状肿块影，轻度分叶及乳头状突起，密度均匀，强化欠均匀。
▲右肺浅分叶肿块，整体边界清楚，内部密度较均匀，强化欠均匀。病例来源：杨文，杨鸿，彭湘晖，宾精文.多层螺旋CT诊断肺大细胞神经内分泌癌的价值。中央型：中央型肿块的表现与其它类型肺癌无明显差别，多表现为肺门肿块，邻近气管、支气管受压变形、狭窄、甚至截断，相应肺组织出现阻塞性肺炎和（或）肺不张。病灶体积较大，直径3-7cm；增强扫描病灶多呈轻度－中度强化，纵隔和（或）肺门淋巴结转移。▲中央型神经内分泌癌。图片来源：徐州医学院附属医院影像科刘小华、 徐 凯老师。
▲大细胞神经内分泌癌。右肺上叶后段分叶状肿块影，不均匀强化，似乎见多个结节融合而成，纵隔见多个淋巴结肿大。与其它肺神经内分泌癌鉴别：肺神经内分泌癌主要分为类癌（包括典型类癌及非典型类癌）、大细胞神经内分泌癌及小细胞肺癌。类癌多见于中年女性、非吸烟者，多表现为支气管腔内外结节或肿块，边界清楚，钙化较常见，增强扫描显著均匀强化。肺类癌平行征：病灶完全位于支气管腔内同时累及支气管腔内,主要表现为宽基底结节突向支气管腔内生长,病灶长轴与支气管血管束长轴一致；
▲图片来源：实用放射学杂志2019年12月第35卷第12期。莫森林（广州医科大学附属第一医院放射科）:肿块位于左侧气管内，显示长轴与支气管长轴生长，平行征。
▲图片来源丁香园：肺类癌--骑跨支气管内外肿块呈冰山征。小细胞肺癌为恶性程度最高的肺癌，原发灶较小即可伴有广泛的肺门、纵隔淋巴结和远处转移。
▲图片来源中影-心胸医学影像联盟。原发灶较小即可伴有广泛的肺门、纵隔淋巴结和远处转移，娘小仔大。上述3种神经内分泌肿瘤的亚型均以中央型多见，而大细胞神经内分泌癌 多为周围型，直径多大于4cm，多数肿瘤内有坏死，这些表现有助于鉴别诊断。肺腺癌多见于无吸烟史女性；肺鳞癌常因中心坏死的组织与支气管相通排出，故空洞形成率稍高，约为10％～15％［7］。除此之外，LCNEC与肺内其它恶性肿瘤鉴别困难，确诊需要组织病理学与免疫组化检查相结合。
▲男，70岁。肺腺癌，以乳头状结构排列为主，侵及胸膜。总之，有重度吸烟史的中老年男性、肺内直径4cm以上的肿块、有坏死但无空洞形成时，应考虑到LCNEC的可能，但最终确诊需要结合组织学病理及免疫组织化学检查。1.严振辉，柳学国.何亚奇.等.肺大细胞神经内分泌癌的临床影像学特点与诊断（附22例分析）[J].现代医用影像学.2015,24（3）:376-379.2.杨文，杨鸿，彭湘晖，宾精文.多层螺旋 ＣＴ 诊断肺大细胞神经内分泌癌的价值[J].放射学实践.2015,，30（4）：342-344.参考文献：l. Shimada Y，Niho S，Ishii G，et a1．Clinical features of unresectable hi曲一grade lung neuroendoerine carcinoma diagnosed using biposy specimens．Lung Cancer，201 2，75(3)：368 —373．2. 郭健，叶兆祥，冯小伟，等。肺大细胞神经内分泌癌的 MSCT表现[J].中国医学影像技术，2013，29(1)：79 —83。3. 刘小华，徐凯，李绍东，等.肺内神经内分泌癌CT表现 [J].中国CT和MRI杂志，2014，12(6)：29—32。4.胡秀峰，陈利娟，赵艳秋。肺大细胞神经内分泌癌16例 临床分析[J].实用临床医药杂志，201l，15(11)：123-125.5.钟文娟，邱峰，胡丽丽，等。肺大细胞神经内分泌癌29 例临床诊治及预后分析[J]。广东医学，2014，35(3)：417—420.6.梁锐，孙保存，陈天星，等。83例肺大细胞癌的临床病 理学分析[J].中国肿瘤临床：2013，40(15)：926 —929。7. 李铁一．中华影像医学呼吸系统卷［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2003：185-187.
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