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今天聊一个有趣的病例，术前确诊结肠癌，术后病理却找不到癌细胞。 一位中年男性来做肠镜，主诉为结肠癌术后1年复查。 追问病史，16个月前曾在我们中心行肠镜检查，诊断为结肠癌，之后做手术治疗，初诊之后未再行肠镜检查。 ▲ 上图为降结肠活检病理 查阅初诊时肠镜检查结果，心生好奇。 原来初诊时发现3处病变，分别为： 升结肠息肉（病理为高级别上皮内瘤，可以理解为结肠早期癌）， 降结肠结肠癌， 乙状结肠侧向发育型息肉（病理为腺瘤）。 其中，升结肠与乙状结肠的病变可以内镜下切除，降结肠病变需外科手术切除。
▲上图为降结肠病变 ▲ 升结肠病变（初诊时） ▲ 乙状结肠病变（初诊时） 行肠镜检查，进镜至降结肠即见吻合口，黏膜光滑。 继续进镜至升结肠，正镜和倒镜仔细观察未见息肉及瘢痕。 退镜至乙状结肠又发现了侧向发育型息肉。 第二个问题，为什么升结肠病变没有了，而乙状结肠病变还在？ ▲ 上图为复查时升结肠病变 ▲降结肠吻合口 ▲ 乙状结肠病变染色后（复查时） 为解答心中的疑虑，我先查阅患者的手术病理结果（我所在诊室更容易实现）。 是升结肠与降结肠病变同时切除，那将会有两个病理结果。 然而，手术病理只有降结肠一处， 这个病理结果又引出第三个疑问： 为何手术病理未查到癌组织？ ▲ 手术切除标本 为了解决心中的困惑，查阅了患者的病历。 原来，患者在手术前行了3个周期的新辅助化疗，术后又化疗3个周期。 我的理解是：患者的肿瘤对化疗敏感，3周期的化疗不仅让降结肠癌消失，也让升结肠早期癌消失了。 但乙状结肠的腺瘤（一种癌前病变）为什么没有消失？ 应该是癌组织增殖过快，处于分裂周期中，对化疗药物敏感，而乙状结肠腺瘤增殖慢，处于增殖静止期，对化疗不敏感。 还得出一个附加结果：那就是，高级别上皮内瘤变的组织（升结肠）也处于增殖过程中，对化疗也相对敏感。 最后，我们对乙状结肠的病变，进行了内镜下黏膜剥离（ESD)切除。 手术、化疗、放疗都是肿瘤治疗的有效手段。 但第一次亲眼见到了化疗让结肠癌消失的病例，还是蛮惊讶的，也是令人蛮振奋的！ 但如果能更早一些发现，所有病变都可以内镜下切除，这样就可以免除手术及放化疗，创伤更小，花费更少，预后也更好。 早诊早治是更高明的医术！肠镜检查是发现早期肠癌、及预防肠癌最有效的手段。 但是，我国的肠镜体检普及率非常低、防癌体检不规范、大多数患者发现时就已到中晚期，这是中国结直肠癌死亡率居高不下、生存期短的一个重要原因。 从花费上说，癌症早筛，看似浪费钱，实则节约钱。 年过40，去做一次胃肠镜吧，无论有无症状！ 潜心科普，不媚俗流 作者：张秀斌 副主任医师 山东千佛山医院内镜诊疗中心 |
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