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（一）术前评估 老年人既往有慢性阻塞性肺病者，应行肺功能检查、评价其肺功能状况。肠镜检查术前通常能明确结肠癌诊断。术前常规行血、尿、便化验检查。心电图、胸片检查不仅是一般心肺评估手段，而且能够评估心、肺状态，胸片同时能显示有无肺转移。CEA作为术前常规检测指标，约70%的结肠癌患者CEA升高。如术前CEA按较高水平在术后明显降低或术后复查检测CEA水平变化则很有意义。CT扫描可以明确肝脏等脏器有无转移及周围淋巴结有无转移。 （二）手术原则 通常取正中切口可避免损伤肌肉。注意保护切口、避免污染及肿瘤种植。入腹后确定肿瘤位置，如有显露不佳，需适当延长切口，全面探查，确定有无远处转移、盆腔种植或Kruckenberg瘤。随后自Trietz韧带至直肠，探查全部肠管。双手触诊肝脏以确认有无转移灶，可用术中超声提高敏感性。 如肝转移灶为单一病灶且易于切除，可行肝楔形切除术，如不能切除则取活检。手术治疗的目的是将结肠肿瘤整块切除。结肠癌的手术切除范围包括肿瘤在内的足够的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘10cm，并切除区域的全部系膜，还应清扫主动脉旁的淋巴结，术中需贯彻无瘤观念。 以急性完全性梗阻发病者，应积极术前准备后行手术解除梗阻。根据病人具体情况决定手术一期或二期完成。二期手术者，先行结肠造瘘，再二期根治性手术。 （1）内镜下手术 ①电切：直径<> （2）右半结肠癌的手术 右半结肠癌包括盲肠、升结肠、结肠肝部癌，都应行右半结肠切除术。无法切除可行回—横结肠侧侧吻合，以解除梗阻。右半结肠切除术的切除范围包括回肠10-20cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部分和大网膜。在根部接扎回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支。淋巴结的清扫范围包括所结扎血管根部的淋巴结及其切除区域系膜的淋巴结。术中注意：避免损伤十二指肠与胰头。避免损伤右侧输尿管，在与髂血管交叉处易于辨认输尿管。避免损伤肠系膜上的动静脉，特别是在横结肠根部操作时应更注意。 （3）横结肠癌的手术 横结肠肝曲癌行右半结肠切除术。横结肠脾曲癌行左半结肠切除术。横结肠中部癌行横结肠切除术。切除范围包括横结肠及其系膜、部分升结肠和降结肠、大网膜。 （4）左半结肠癌的手术 左半结肠癌包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠癌。左半结肠切除术为其常规手术方式。单纯乙状结肠切除术适用于肿瘤位于乙状结肠中部体积小、乙状结肠较长的病人。 左半结肠切除术的切除范围包括横结肠左半、降结肠和乙状结肠及其相应系膜、左半大网膜。 （5）腹腔镜结肠手术 近年兴起的腹腔镜下结肠切除值得关注。其优点是创伤小、疼痛轻、住院时间短、美容效果好，并且能做到缩短手术时间及完整切除肿瘤。与开腹手术相比，同样在术中贯彻无瘤观念，并能切除足够范围和清扫足够淋巴结。腹腔镜结肠癌手术中要注意保护腹壁穿刺孔及标本取出口，以免造成种植转移。如采用手助式腹腔镜结肠手术，则操作相对较易。 （三）辅助治疗 1、放疗与化疗：放疗、化疗均可采用，但放疗效果有限。肿瘤无法切除者可行放疗。考虑到放疗对小肠的损伤，腹部放疗受到很大限制。辅助放疗采用5-氟尿嘧啶与甲酰四氢叶酸的化合物。术后化疗能明显提高结肠癌Ⅲ期病人的生存率，对Ⅱ期患者，肿瘤已浸及浆膜者，营建议化疗。Ⅰ期患者术后复发率低，不必化疗。 2、免疫治疗、基因治疗、导向治疗等不断发展，应用前景良好。 结肠癌预后 结肠癌预后受多种因素影响。肿瘤分化差者预后较高、中分化者差。病理为粘液腺癌、印戒细胞癌，静脉及神经受侵者预后差。 另外，转移受侵的淋巴结数量与术后5年生存率相关：如有1枚，则5年生存率为60%，如有6枚以上则为20%。术后复查主要是检测复发、转移、异时性癌，主要包括详细的体格检查、血液、粪便以及肝功、CEA、胸片、腹部超声等项目。 王锡山 主任医师 教授 中国医学科学院肿瘤医院 结直肠外科 |
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