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胆道疾病-胆管损伤 胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数（一）创伤性胆管损伤（ traumatic bile duct injury ）少见，常发生于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等（二）医源性胆管损伤（ iatrogenic bile duct injury ） 因腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术þ 局部病理因素：胆囊三角处炎症重，黏连、瘢痕形成等þ 热源性损伤：用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗等þ 缺血性损伤：胆管周围血管丛丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄þ 肝叶切除术：第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管损伤þ 胃大部切除术：强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻þ 肝移植术：供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分等þ 术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能采用恰当手术方式1.小裂伤（＜3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管2.较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度＜2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上3.胆管损伤范围大、缺损长度＞2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合吻合口术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝外胆管短段狭窄，也可采用经皮经肝穿刺（PTCD）或逆行胰胆管造影（ERCP）扩张狭窄段胆管并放置适当的支架，支撑也需要较长时间医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果。因此，积极预防医源性胆管损伤极其重要þ 术者应加强责任心——认真对待手术，警惕胆管系统的解剖变异和局部病理因素þ 保持术野的良好显露—— 结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系þ 遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在未看清出血点的情况下在“血池”中盲目钳夹þ 如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术þ 接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤þ 避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛
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内科学 内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
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