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当您的糖尿病病情已经到了需要胰岛素注射的时候，就应该启用胰岛素-----这是胰岛素的启用时机问题。而我今天和大家要谈的，是您已经注射了胰岛素，还应该关注胰岛素注射时间的相关问题。 “胰岛素是为智者准备的良药”，而成为智者的路也包括今天的这一段内容。 胰岛素的注射时间有以下几种： （1）餐前注射： 常规短效胰岛素是一种六聚体胰岛素，皮下注射后，由于这种胰岛素“体积大”而不能立即被吸收，需要“解聚”成体积小一点的单聚体才能被吸收入血发挥作用，从而使得其注射后到起效大约需要30分钟。 所以，为了使这种胰岛素与餐后血糖高峰同步，常规短效胰岛素就需要在餐前注射。 餐前多久注射呢？经典而片面的解释：餐前半小时。 应该如何做？ 餐前应检测血糖，按照餐前血糖数值决定注射时间。 但是，目前对餐前血糖与注射时间关系的文献并不统一。 一般要求如下： A、住院进行胰岛素强化的患者（要求严格）：餐前血糖在3.9～6.7mmol/L的，常规胰岛素在餐前15分钟左右注射，以防止胰岛素相对饮食提早发挥作用而出现低血糖；餐前血糖在6.7～10.ommol/L者，餐前30分钟注射；餐前血糖高于10.0mmol/L者，在餐前45分钟注射。 （数值您可以不用记住，但是这种缩短或延长时间的本质应该掌握） B、老年患者或在家自行注射胰岛素的患者（餐前血糖数值要适当放宽）：餐前血糖5～7mmol/L，可以在餐前10-15分钟注射；餐前血糖在7～12mmol/L者，餐前30分钟注射；餐前血糖在12mmol/L以上者，餐前45分钟注射。 C、单用中效胰岛素者，一般餐前30～60分钟注射。 D、使用预混人胰岛素（诺和灵30R、50R以及优泌林30/70、甘舒霖30/70等），每天2次餐前注射的，可参考A或B。 （2）餐时注射： 速效或超短效胰岛素类似物，为单聚体结构，注射后不需要“解聚”，因而吸收快，起效时间短，进餐时不需要提前注射，而注射后即可立即进食。速效胰岛素类似物的作用高峰时间一般为注射后1～3小时，餐时注射，正好可以降低餐后高血糖。同时，其作用维持时间较短，到下一餐前时胰岛素作用很少，下一餐前低血糖风险因此减少。其可以餐前注射而不需要象常规胰岛素那样提前注射，患者的使用依从性也可大大提高。 速效或超短效胰岛素类似物一般是餐前即刻（餐时）注射。但是，如果餐前血糖小于4～6mmol/L，也可以餐中甚至餐后注射；如果餐前血糖超过目标值2～3mmol/L，就建议提前时间注射了。比如，目标餐前血糖值是<7mmol/L，而实际血糖为10mmol/L，则可在餐前15分钟左右注射，目的是让提前注射的胰岛素发挥作用，在食物升高血糖之前，把基础血糖控制下来，以预防餐后更高血糖数值的出现。 当发现餐前血糖高的时候，很多人常常采取的方法是增加马上要注射的胰岛素剂量（有您吗？），胰岛素泵的调整原则里面也是这样建议的。但我个人更建议用延长注射时间的方法来控制。这次的餐前高血糖是因为您之前的过错（胰岛素量少了，或者上餐吃多了，等等），如果增加马上要注射的胰岛素，看似很有道理，但这是“追加”，是一种“补救”，这对总结抗糖经验，提高抗糖技巧没有多大帮助（您可以去看我的文章：主动出击还是被动防守）。此时更应该总结的是：为什么餐前高了？ 当发现餐前高血糖了，延长注射与进餐间隔时间的方法，是我的一种推荐，但也是有前提条件的，即：餐前血糖超过目标值2-3mmol/L，也就是说这个餐前的高血糖并不是“非常高”，而当这个餐前的高血糖已经高得“飞起来了”，增加胰岛素剂量的做法才会被我推荐。此为：“急则治其标”。 我经常和糖友讲的一句话：要允许血糖的波动，在波动中才能找到规律。“缓则治其本”，就是说血糖缓慢可控的波动时，寻找波动的根源更重要。 上面所说“餐时注射”的胰岛素，主要是速效或超短效胰岛素类似物；关于灵活餐前注射时间的提法，也适用于预混胰岛素类似物（诺和锐30、诺和锐50、优泌乐25、优泌乐50，等）；而关于餐前高血糖要增加胰岛素剂量提法的，则只适用于超短效胰岛素类似物（诺和锐、优泌乐，等）以及短效胰岛素，而不能适用于各型预混胰岛素及类似物。 （3）餐后注射： 上面提到当餐前血糖小于4～6mmol/L，可以餐中甚至餐后注射。 这里更想提醒大家的是，当糖友出现精神意识障碍或胃肠道疾病（呕吐）及严重影响食欲的时候，糖友进食的时间和数量都难以估算，此时就建议您采用餐后注射了。而此时餐后注射的胰岛素剂量，则是根据糖友的具体进餐情况而制定。 此时的血糖控制目标更要宽松，餐前6～10mmol/L，餐后14mmol/L左右都是可以接受的。 （4）即时注射： “即时注射”一般见于使用胰岛素泵，或需要更严格血糖控制的时候，当血糖超过目标范围，即可采取“即时注射”。此时的胰岛素，仅适用于短效或速效。 “即时注射”胰岛素时，要高度关注体内的胰岛素剩余作用，以防低血糖的发生。比如，有一糖友使用诺和锐30一天3次注射，测睡前血糖，发现是10mmol/L，就自己追加速效胰岛素类似物诺和锐2单位，结果夜间2点发生了低血糖。 鉴于我上面提到的“急则治其标，缓则治其本”之精神，除非高血糖很严重，我一般不建议糖友“私自追加即时胰岛素”。 （5）睡前注射： 睡前注射的胰岛素一般是中效或长效胰岛素类似物（如：甘精胰岛素、地特胰岛素、低精蛋白锌胰岛素），是较生理模式模拟基础胰岛素分泌的治疗方案。一般三餐前使用短效或超短效胰岛素类似物解决餐后血糖，睡前中效或长效则模拟基础胰岛素水平，有效抑制肝糖输出，减少脂肪分解，保持基础血糖的平稳，而且夜间低血糖发生少。用量调整一般依据空腹血糖数值，具体的剂量和睡前注射的具体时间由医生个体化制定。有糖友睡前血糖偏高就增加此时注射的中长效，是大错！ 作为睡前注射的胰岛素，在时间上的安排也有不同。中效胰岛素（NPH），一般是建议晚餐后4小时左右，即晚上10点左右。而长效胰岛素类似物，由于作用时间更长，所以注射时间相对宽松，可以在晚上7～9点相对固定的一个时间注射即可。很多注射长效胰岛素类似物的糖友仍然延续医院住院时要“刻意”等到10点注射，大可不必。医院固定这个时间，只是护士监测睡前血糖和注射睡前胰岛素的一个惯用流程，回家后的您不必固守这个“时间据点”。 在北方冬天的农村，很多老人仍然是“日落而息”，告诉他不用等到“深更半夜”就可以注射胰岛素的时候，那微笑是出自内心的。 时间过得真快啊，2017年就剩几天了...... “陈刚大夫讲糖”在2017年里共发帖100篇，每一篇都是根据我近期一些病友的病情所写，也有高血压、糖肾、饮食的专题连载。几乎每篇文章都在倡导一种观念的同时，尽力想把这种结论的“来龙去脉”给大家讲清楚，以希望大家少走弯路。 再次感谢大家的关注和支持。 朋友们，加油吧！抗糖路上，我会努力，您永远不会孤单！ |
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