发生交通事故被车撞，医保为何不报？商业险赔吗？

前段时间，谭松韵母亲被撞身亡事故的庭审引起了极大关注。肇事者酒驾，撞人后逃逸，导致1死1重伤1轻伤。

“医保没法报、商业险拒赔”，这句话印在了很多人的心里，

也引发了很多朋友的疑问——为什么医保不报？商业险不赔？

先说结论：

• 受害者的医保不报，是因为医疗费用本应由肇事者承担，

• 而商业险，则要分情况，不是所有商业险都拒赔。

老规矩，还是给大家做了一张总结图（点开放大查看）：

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接下来我们从交通事故会引发哪些赔付来捋一捋。

1 交通事故，涉及哪些赔付？怎么赔？

交通事故对于人身伤害而言，主要造成后果有伤、残、身故。

从受害者角度来看，除了医保理赔之外，可能涉及赔付的有这些保险：

• 肇事方的车辆交强险

• 肇事方的商业车险

• 受害者的商业车险（仅限双车事故且受害者方车险中投保了“车上人员责任”的情况）

• 受害者的商业人身险（意外险、寿险、重疾险、医疗险）

这些保险怎么赔呢？

——从肇事者（责任方）角度来说，

交强险和商业车险都可以对上述责任进行给付，具体金额分摊按责任认定比例来定；

车险免赔的比例和超过赔付限额的部分，由责任方自付。

（但该事件中责任方属于酒驾肇事且逃逸，商业险免责，因此相关赔偿费用只能全部由肇事者自行承担。）

（车险免责条款）

——而对受害方，

则主要通过其人身险进行赔付。

（因为商业车险的主险中“车上人员责任”并非所有人都投保，且一般保额较低，还要按受害者方责任比例来，所以实际理赔金额有限，而且赔付方式也与意外险几乎相同，这里就不再单独分析。）

以上涉及的赔付方式上又区分为两种：

1）确定金额的一次性赔付

身故——可以通过意外险、寿险、含身故责任的重疾险获得一次性赔付，

残疾——可以通过意外险（所有残疾情形）、寿险（仅全残）、重疾险（仅部分残疾情形）来获得一次性赔付（需要鉴定残疾等级）

这两者都是确定金额的给付，可多份叠加，与责任方是否先赔付无关。

2）医疗费报销报销

受伤产生的医疗费，则遵循费用补偿原则，先花再报销，花多少报多少，会受责任方赔付影响，

且【责任方赔付+受害者医保报销+受害者人身险报销】的总金额不能超过实际医疗花销。

2 医保为何不报销？

发生这种交通事故，国家医保为何不赔呢？

来源在这里——

根据我国《社会保险法》第三十条，

对属于第三方应付的医疗费，医保不予报销。

只有在第三方不支付，或无法确认第三方是谁的情况下，社保才可以先行垫付（但保留事后追偿权）。

《社会保险法》条款截图

为什么会有这个规定？

因为国家医保只对医疗费进行报销，凡报销就遵循费用补偿原则，是对我们（医保的参保人&被保险人）花费的医疗费用损失进行补偿，

而医保统筹报销的资金来源于【大家缴纳的钱+国家补贴的钱】所形成的公共基金池，是为了普世福利，

当然没理由为本应属于第三方负担的医疗费来买单；

而同时还要防范一些人伪造事故和医疗资料骗取医保....

所以，如果是自己的意外（无他人责任、也非违法乱纪造成），医保可以直接报销；

而如果是因为第三方责任造成的，第三方理应承担一部分或全部的费用责任，那么医保只针对剩余由被保险人自己承担的部分（如有）进行报销。

但谭松韵母亲案例属于肇事方全责，所以医保就不报了。

3 商业险为何拒赔？

其实，并非所有的商业险都不赔。

在谭松韵母亲事件中，只说了商业险拒赔，但却未细说是哪种商业险。

从庭审相关论述来分析，不赔的应该是——肇事者的车险。

因为肇事者酒驾，所以车险免责不赔，无法代替肇事者对受害者的损失进行赔偿。

（车险第三者责任的免责条款截图）

而受害者自己的人身险，绝大部分是可以赔的，

只是赔付效果与医保是否先赔有一定的关系。

（身故和残疾，前面已经说过了与肇事方和社保无关，都能赔付，这里不再赘述，主要谈医疗费报销问题）

意外险的意外医疗责任和医疗险是否赔付，分3种：

• 1）不受医保影响；

• 2）若医保未赔，也能赔，但报销比例下降；

• 3）若医保未赔，则无法赔付。

上述第2种情形，

在《商业险的异地就医报销》一文里我们分析过，

在部分意外险的意外医疗责任和医疗险的条款中，会对医保是否先赔付做出不同的赔付规定，如下图所示：

（某意外险《投保须知》截图）

所以如果是有这一类条款的意外险和医疗险，如果责任方没赔，医保报不了，商业意外险和医疗险虽不会拒赔，但报销比例会受影响。

这类意外和医疗险就还好，不会不赔，只是少赔一些。

而第3种情形就比较麻烦，

在少部分意外险的意外医疗责任条款中，会对“医保不予支付的情形”免责，如下图所示：

（某意外险免责条款截图）

也就是说，如果像谭松韵母亲案件一样，肇事方迟迟不赔，导致医保不报，那么意外险也不能报销。

而如果条款和投保须知中没有上述两类要求，那就不受医保是否报销影响啦，可以正常理赔。

1） 人身商业险与医保同等重要，前者赔付不受影响，避免在不幸事故下限于被动和更困难境地。

2） 若不幸遭受第三方意外伤害，切不可为了社保顺利报销方便，而选择不报警、隐瞒事故事实，因为这种行为属于骗保（骗取社保报销），是违法行为。

3） 选购个人意外险时，尽量选择不限制医保先报的；投保医疗险时，尽量选择“无社保”版本，价格稍贵一点，但报销起来便利得多，不受社保是否异地和第三方影响。

4） 车险的第三者责任非常重要！建议至少200万以上，同时可以多花几十百把块增加一个“节假日第三者责任翻倍赔付”，转移万一发生事故对他人的赔付风险。

最后，一定注意交通安全，愿大家都一世平安，永不出险。

本文系喵眼识险原创