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吴宇标 谦川中医 前言 就在不久前，我们开启了【我是优秀的青年医生】病案征集活动，得到了不少小伙伴的支持~这些优秀的病案，体现了他们对经典经方的理法掌握的得当，也给我提供了不少思路。坚持学习，保持交流，相信总有一天，我也可以晒出自己的精彩病案！ 今天，让我们一起看一下吴宇标同学的精彩病案吧！ 初诊 患者：傅某，男，25岁 主诉：银屑病三年 刻诊： 不怕风冷，活动则身上背部烘热汗出，汗后恶风，夜间热醒，背部有汗，食热汗出，手温高，手心汗，左耳耳鸣，持续1-2分钟，声音小。口臭，饮酒后口苦口干，饮水难以解渴，纳欠佳，容易有饱腹感，食多胀气，无烧心、打嗝、反酸。喝酒吃辣容易腹痛、腹泻、肛门灼热。大便1天2次，坨状，大便黏，小便1天6-8次，呈浓茶色。吃橘子橙子会腹泻，其他水果不会。腹部恶风，饮多不适，腹按硬，扪凉。眠可。皮肤干燥、脱屑。阴囊潮湿。 查体： 左脉细数，右脉关部有点滑，相比左边有力，脉数。舌淡苔黄腻 基础病机： 表束、中风、伤营 太阴伤血、里虚、水饮 阳明里热、外热、外结、外燥 约分：伤营、里虚淡饮、火证 六病：阳明中风，火证夹水     患者以表的热燥结为所及所苦，存在阳明的问题的，但是再仔细辨认，患者有大便黏、阴囊潮湿等水饮的情况，另外患者腹部怕风，饮多不适，触凉，可以发现患者存在有里虚层面。但是需要注意一点，患者还是在阳明病的框架下出现了这种里虚水饮的情况，所以还是从阳明病的法度里面去选方。表上有热、结、燥，里面有里虚水饮，会想到用辛寒法以及酸寒法合法的方子，另外存在有胃虚的情况，所以能够兼顾胃虚的往表上面发的方子就呼之欲出了——千金百痛壮热方，因为有点担心患者的胃虚，所以用的是2/3量。 百痛壮热方（2/3量）*3 淡豆豉32 栀子16 白芍16 黄芩12 大青叶12 知母16 升麻12 杏仁12 石膏32 柴胡16 二诊 药后反馈： 头上鳞屑变厚，不硬，刮会脱屑。 刻诊： 出汗，手汗减轻，无耳鸣，口不干，喝水较前少，口臭减轻，稍有口苦。大便坨状偏稀，服药期间腹部无不适，夜寐足心烫。 查体： 腹按较前软。舌苔较前薄，眼睑红鲜。 基础病机： 表束、中风、伤营 太阴伤血、里虚、水饮 阳明里热、外热、外结、外燥 约分：伤营、里虚淡饮、火证 六病：阳明中风，火证夹水     备注：医生提供图片较多，为方便阅读，本文重点选取手腕及额头两处。 患者在服用属于阳明法度下的百痛壮热方之后，火证明显改善，邪热已经减少一部分了(不口渴、腹部变软），但是使用辛寒法之后，患者的津血会被发越一部分，所以患者的皮损情况会变得较为干燥。但是患者阳明层面的问题依然存在，再结合患者腹部变软、大便稀的情况，在处理完火证之后，患者虚寒的一面会凸显出来，所以这一诊我开了两个方子，一个还是处理患者在表上面阳明的结热的千金百痛壮热方，另一个是用厥阴法酸温法的赤小豆当归散，在发越之后，需要补益津血了。 ①千金百痛壮热方*3： 豆豉48 栀子24 白芍24 黄芩18 知母24 大青叶18 石膏48 柴胡24 杏仁18 升麻18 ②赤小豆当归散*5： 赤小豆芽48 酸浆水60ml 当归9 三诊 药后反馈： 服用三副百痛壮热方后：不怕寒热，没有运动出汗，没有被热醒过。手温热较前好转，趋向正常，手指稍微汗。耳鸣未作，口微臭。口干较前好转，无阴囊潮湿。吃水果腹泻，大便偏稀。小便一天三次呈茶色。饮水多无不适，无反酸，寐可。嘱咐其继续喝赤小豆当归散。 服用赤小豆当归散之后，无新发皮损，头上鳞屑变厚容易脱落，皮疹鳞屑减少，干燥较前好转。 刻诊： 不恶寒热，手掌温度可，手背略凉，手指微汗，口微臭，微口干，饮多，冷热都可，喝水多没有不舒服。大便偏稀。皮损不热。 查体： 脉弦，沉取三部有力。 基础病机： 表束、表寒轻、中风轻、伤营 太阴伤血、里虚、水饮 阳明里热、外热、外结、外燥 约分：伤营、里虚水饮、火证 六病：类厥阴病，火证兼水    患者从这一诊开始，火证的情况慢慢减轻，而转为到类厥阴病，这个时候需要顾护患者的津血为主，所以在类厥阴病的法度中去思考。患者皮损有燥结，而且里虚的情况比较凸显，所以这一个部分，需要在补充津血的情况下往外面发，从酸寒法的方剂中去选，然后增加了津液之后，还要增加一下温煦的作用，所以第二个方要转到酸温法。另外，在补充津血之后，需要将津血提到表面去，这个时候需要选择一些不太发越的辛寒的药，在这里我选的是阳明的血痹药桔梗。 ①枳实栀子豉汤*5 栀子12 淡豆豉48 枳壳36 酸浆水240ml ②赤小豆当归散*5 赤小豆48 当归6 酸浆水60ml ③桔梗汤*5 桔梗6 生甘草1 四诊 药后反馈： 头上的鳞屑消失大半，长有新皮，身上的皮疹也在消退 刻诊： 不怕风冷，无活动汗出，无食汗，有手汗，手温度微暖。无头晕头痛，头上银屑，结屑减少。无耳鸣，无口干，喜饮，稍口臭，无麻木酸痛拘挛，口不粘，下肢无水肿，皮肤稍微干燥，脱屑，没有袜痕，阴囊不潮湿。 大便半稀，尿液微黄，无夜尿。无胸闷，腹部恶风，稍凉，饮多稍有不适，纳偏少，易饱。吃食多胃胀，无腹痛，偶嗳气，无反酸烧心，无肠鸣。突然站起则头晕目眩。 基础病机： 表束、中风、伤营 太阴伤血、里虚、水饮 阳明里热轻、外结、外燥 约分：伤营、里虚水饮、火证 六病：类厥阴病，水证兼火 在上一个方使用了桔梗汤之后，津血的状态会往表上面走，所以这一诊的方需要顾护一下里位的情况。患者出现有肚子怕风触凉、饭量比较少、大便稀的情况，所以在这一诊里面选择以酸温法为主的法度。酸温法里面能够解表上面的结的药，选择乌梅，因为在《神农本草经》里面，就写到乌梅“除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑誌，恶肉”。而且里有水饮，需要温胃除水，选用豆豉。 乌梅豆豉汤*5 乌梅30 豆豉48 蜂蜜12 五诊 药后反馈： 皮损颜色减淡，鳞屑减少 刻诊： 恶风，不恶寒热，汗可，无盗汗，无头晕，痤疮，无耳鸣，鼻腔干燥，稍有口臭口苦，无口干，饮可，纳可，无胃胀胃痛恶心反酸，无麻木拘急酸痛，大便日1行，时黏腻，时稀溏，小便日4-5行，色淡黄，无灼热，无夜尿，肠鸣，眠可。 查体： 手温热，腹按软，下肢不肿，皮肤干燥。 基础病机： 表束、伤营 太阴伤血、里虚、水饮 阳明里热、外结、外燥 约分：伤营、里虚水饮、火证 六病：类厥阴病，火证兼水 上一诊用了乌梅豉汤之后，患者后面会有拉肚子的情况，但是拉完没有什么不舒服，而且乌梅豉汤是酸温法的法度，所以感觉这个拉肚子可能是把腐秽的东西、水饮之类的排出去。从眼睑上面来看，患者眼睑比上一诊变得更红鲜。所以这一诊考虑在顾护中焦的情况下，选用酸寒法，继续除结。然后第二个方子选择酸温法能够养津血的。 ①栀子甘草豉汤*5 栀子12 炒甘草12 淡豆豉18 ②赤小豆当归散*5 赤小豆芽48 当归6 酸浆水60ml 六诊 药后反馈： 手上皮疹进一步好转，饮酒后腿部皮损略有加重。 刻诊： 恶风，不恶寒热，汗可，无盗汗，无头晕，痤疮，无耳鸣，稍鼻塞，鼻腔干燥，稍有口臭，无口干口苦，饮可，纳可，无胃胀胃痛恶心反酸，无麻木拘急酸痛，大便日1行，时黏腻，时稀溏，小便日4-5行，晨起色黄，无灼热，夜尿0-1行，无肠鸣，眠可，腹部时有发冷恶风。 查体： 手温热，腹按软，有袜痕，自述下肢不肿，皮肤干燥，眼睑红鲜 基础病机： 表束、伤营 太阴伤血、里虚、水饮 阳明里热、外结、外燥 约分：伤营、里虚水饮、火证 六病：类厥阴病，火证兼水 患者目前还是以火证为主的状态，眼睑依然有红鲜的情况，存在有火热间杂水饮的情况，继续使用酸寒法为主方。另外比起上一诊，患者的里虚情况比上一诊稍好转，所以这一诊的酸寒法里面去除甘缓的甘草，改用栀子豉汤，续进赤小豆当归散。 栀子豉汤*5 栀子12 淡豆豉18 赤小豆当归散*5 赤小豆芽48 当归6 酸浆水60ml 七诊 药后反馈： 皮疹颜色进一步变淡，皮疹处不痒，轻微便溏，肛门不灼热。喝赤小豆当归散期间大便会偏稀，最近这两天大便很黏，手不潮冷，手微温。其余情况如前。 基础病机： 表束、伤营 太阴伤血、里虚、水饮 阳明里热、外结、外燥 约分：伤营、里虚水饮、火证 六病：类厥阴病，火证兼水 患者的病机没有改变，还是使用酸寒法，但是里虚的情况凸显了，所以这次加上甘草，所以使用栀子甘草豉汤续进赤小豆当归散。但是在这一诊，考虑要人为变一下病机，想使用一些能够恢复患者表上津液温煦功能的方子，但是这个方子也不能太过助热，还是从酸法入手，然后选择一些相对缓和的辛温的药。我选择的是血肉有情之品的鹿角。第三个方子选择鹿角酸浆汤。 ①栀子甘草豉汤*5 栀子12 炒甘草12 淡豆豉18 ②赤小豆当归散*5 赤小豆芽48 当归6 酸浆水60ml ③鹿角酸浆汤*5 鹿角12 酸浆水120ml 药后反馈 由于工作原因，患者只喝了一半栀子甘草豉汤，但是皮损状态进一步减淡。后续继续观察。 （备注：为方便阅读，部分描述由小编在不改变原意的前提下进行修改） 点评 案例精彩！可读性强！思路清晰！ 在陈诉案情时尽量书面语，精简提炼减少口语化，则会更精彩易读！ 作者：吴宇标 |
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