王四进老师讲伤寒论（12）

          第十二讲   讲于2014年11月9日

第二十五条桂枝二麻黄一汤，是发汗伤到津液后还有一点表证，有的小孩子一会儿不烧了，一会儿又烧起来了。摸他身上潮乎乎的有汗，不太烧玩儿得挺好，一会儿烧起来后身上就没汗了。像这种情况张仲景用的量就都不大了。古代的一铢大概是咱们现在的零点六五克，桂枝汤的药要比麻黄汤多一倍。

第二十六条，“服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。方十三。知母（六两） 石膏（一斤，碎，绵裹） 甘草（炙，二两） 粳米（六合） 人参（三两）。右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服”。服用桂枝谈后已经大汗出了，就证明上到津气、津液了，表证没有了。入里后非常口渴了，这个时候阳气就非常亢盛了，这个脉洪大摸着挺有力，里面应该是空的。甘苦化咸，知母、石膏、炙甘草和粳米是白虎汤。知母是苦寒的，滋阴的力量比较大，又叫肥知母，它的汁液比较多，直接就是补津的。还用了粳米这种谷物来保护胃气，然后去生津液，粳米是白色的，入肺味甘。甘草也有保护胃气的作用，他就是怕石膏太凉，会伤害到胃气。苦味得知母和其他四味甘味的药甘苦化咸，咸能令津液生。白虎堂证没有提到口渴，只是烦躁、热、口干，热盛了用白虎汤。大汗出伤到津液了再加上人参，因为人参能益气生津，不是补阳药，古代的人参就是党参，因为气能化津。人参大补元气，生津止渴，《神农本草经》上，“人参味甘微寒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。一名人衔，一名鬼盖。生山谷”。不是热药，它是甘味药，有滋阴、生津的作用，微寒可以清热，所以说人参有解渴的作用。用石膏主要是除烦，现在的糖尿病、消渴症的上焦有热，心烦、口干舌燥、喝水不解渴，光用白虎汤是不行的，必须加人参才有效。白虎汤证的舌苔是黄燥的，这就属于温病了。

太阳篇里面还有个温病的方子没有说出来，就是桂枝去桂汤。葛根汤、桂枝加葛根汤等里面有白芍的都有治疗温病的作用，都是在太阳表症的时候。一旦到阳明上就比较明显了，白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤都是治疗温病的方子。桂枝汤去桂加茯苓白术汤、栀子豉汤都是治疗湿温的方子，麻杏石甘汤是治疗肺热的温病方子。这个方子石膏用一斤，一斤等于二百五十克，就是十六两。从这里可以看出石膏不是太苦寒的药，只是个凉药，用来辛凉解表。石膏的纹理就像肌肉，打碎后看出是一道一道的，就能用来解肌清热。苦寒药是往里收、往下走，辛凉药是往外走的，能把里面的热往外发散出来，是透表透热药。后世温病派用石膏不太量太大了，热走到血分就用羚羊角、犀角治疗中风症，张仲景就没用那些贵重的动物药。他用石膏就解决了，咱们石家庄的石膏大夫郭克明治疗脑炎，厉害的病人抽风，他就用一斤石膏，当时效果就特别好。犀角肯定有效果，犀牛是喜水的东西，见到森林里有火它过去就给踩灭，如今动物保护禁用。用石膏和生地就能凉血止血，生地也是苦味的滋阴药，知母、麦冬、元参都可以。温病派讲的是卫气营血，在表上是卫分证，他们出的是银翘散这类的方子，咱们就用桂枝去桂，葛根汤，要是嗓子疼可以把桂枝的量小一点，再加上点石膏、连翘、桔梗就解决了，在气分上就是白虎汤。

第二十七条，“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。方十四。桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（各十八铢，炙） 大枣（四枚，擘） 生姜（一两二铢，切） 石膏（二十四铢，碎，绵裹）。右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝二分，越婢汤一分”。本身是又发冷又发烧的太阳病，但是脉象比较微弱一些，不是洪大、浮缓、浮数。这个人的阳气就不太旺盛了，身体不是太强。用大汗法都是那种身体较强的人，脉浮缓、浮紧，正气不虚的情况下。弱人用汗法一定要注意，量不能太大。脉弱不一定沉，就是摸着脉没有力量。这种桂枝汤体质平常就好出汗，就容易受风，就把表气闭塞住了。这种人出汗时眼皮就有点肿，有点咳嗽。

我上次就用这个方子治疗了一个小孩子咳嗽，发烧后一睡觉身上有点汗，咳嗽证明他有肺热。他不是那种痰湿的咳嗽，是那种比较干燥的咳嗽，嘴唇稍微有点干。有点恶寒，想盖被子、穿厚衣服，证明他的表上还是有寒的太阳证。这就可以用桂枝汤解太阳，越婢汤是麻黄、生石膏、甘草、生姜、大枣，桂枝汤的量要比越婢汤的量稍大一点。因为他的表证比较明显一点，肺热要轻一点，你看他的方子配伍就知道了，这个药下去一副药那个小孩子就好了。麻杏石甘汤也是稍微有点表证，几乎就快没有了，肺热比较严重。还有治疗风水，就是脸肿、眼肿的越婢汤证，在《金匮要略》上。人受风之后，因为肺是水之上源，肺气闭塞，人体的水液代谢就出现了问题。这种症状发展厉害了就是西医说的肾炎，肺移热于肾了，肾的利尿功能出现问题了。就尿不了尿了，咱们中医是提壶揭盖，把表打开、把肺热清了，肾炎就治了，用越婢汤治这种风水的肾炎效果就比较好。

上次我治疗的那个医院要给他做透析，他的症状是眼皮肿、脸也肿，腿也肿得比较厉害，一直肿到大腿部位。在医院里一直用利尿药、消炎药，肾衰上激素，他就是一开始半年前得了感冒。而且利尿药还直接伤肾，很多感冒被医院治成了心肌炎。他把太阳证治成了少阳证，认为不烧了就算了，其实是入里了。不知道原理出手就错，有时候是错上加错。这个桂枝二越婢汤证是表有风、寒，里有水、热，大青龙汤是麻杏石甘加上桂枝、生姜、大枣，证明他表上比较重，里热也重。表寒大于里热，他用的麻黄量比较大。如果麻黄配伍的量大于石膏了是让你发汗了，如果石膏的量大于麻黄是让你止汗的，只是让你去清热而不出汗，麻杏石甘汤的石膏下去没有汗了，喘也好了，里热也清了。大青龙汤证是让你发汗的，解了表寒里热自动就解决了。

第二十八条，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。方十五。芍药（三两） 甘草（二两） 桂枝（去皮） 生姜（切） 白朮 茯苓（各三两） 大枣（十二枚，擘）右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白朮”。桂枝去桂是对的，这个汤在历史上是争议最多的一个，到现在还没弄清。张仲景流传下来的是桂枝去桂加茯苓白术汤，《桂林古本伤寒论》上也是桂枝去桂，《医宗金鉴》上和胡老那里认为是桂枝去芍药了。倪海厦说是桂枝去桂，各人都有各人的理解，我在临床上还是桂枝去桂。这种病人是湿温症，里面有湿所以加茯苓和白术，体内有湿、有热就不能用桂枝发表，这一点都能达成共识。胡希恕认为苓桂术甘汤、五苓散都是含桂枝又治湿的，所以有湿不怕桂枝，人家也有好多病例一用就好了。把桂枝去掉是他血分里的热，这个病是争议在到底是寒湿还是温热，寒湿的话去白芍是对的，寒湿化热再用桂枝就不对了。我遇到一个病人，舌苔厚腻、头项强痛、又湿又热，用上桂枝后病不解，头疼得厉害，我就把桂枝去掉就好了。