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天津大学泰达医院 | 李青 血肌酐1340µmol/L，血红蛋白53g/L，这是一位43岁女士的检查结果。     血肌酐＞700µmol/L就诊断为尿毒症，她肯定是尿毒症无疑，而且还有严重的肾性贫血，肾性高血压180/100mmHg，严重的代谢性酸中毒，还有心衰，面色苍白、身体虚弱、头晕恶心、没有食欲，几乎尿毒症所有的症状她都出现了。 可她得病的时间并不是很长，而且从来没有中断治疗，这些年为了治病，已经花费了200多万元。可为什么走到这一步呢？  7年前，她因为腿肿到医院检查，发现尿蛋白3+，血压180/100mmHg，应该是个肾病综合征、肾性高血压。当时医生要给她做肾穿，以明确病因，但被她拒绝了，就用沙坦类降压药等药物治疗。此后病情时好时坏，尿蛋白维持在2+~3+，血压降了一些，但没有降低正常。 2年前发现血肌酐升高，血肌酐150µmol/L。血肌酐升高就意味着肾功能下降，她有点着急了，于是不惜重金到处求医，以求把血肌酐降下来。 半年前检查，发现血肌酐800µmol/L，已经是尿毒症了，某大医院建议她透析，她还是拒绝，仍继续加大剂量服用外购的“特效药”。最近出现气喘、不能平卧、无法进食，实在撑不住了，于是来我院就医。  她身居都市，而且有一个非常好的工作，但她并没有在天津市各大医院就医，而是奔波于全国各地以及周边地区，遍寻神医、偏方、特效药。她老公说，几年下来，为了治病，已经倾其所有，共花费200多万元，没想到是这个结局。 我说，假如这2年你们不做任何治疗，也不会这么快发展到尿毒症。200万元不但没有治好疾病，反而把你推向深渊。 肾病综合征 7年前的检查结果她已经丢失了。尿蛋白3+，水肿，推测应该是肾病综合征，而且同时还有肾性高血压。 （此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看）  专栏 肾脏病管理 作者：李青大夫 ¥10 672人已购 查看 肾病综合征不是一个病，而是许多肾脏病的共同表现。肾小球肾炎会出现肾病综合征，糖尿病肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、系统性小血管炎肾炎等也会出现肾病综合征，但是，不同的原因，治疗方法是不一样的。 当初医生建议她肾穿，就是为了明确病因，针对病因精准治疗。但被她拒绝了，医生也只能采用沙坦类降压药等治疗。  尿毒症 如果肾脏病得不到有效控制，越来越多的肾小球遭到损害，肾功能也随之下降。 2年前她血肌酐升高，就已经是肾功能下降了，推测当时一半以上的肾小球都已经坏死了。 一半以上的肾小球坏死，那剩下肾小球的负担就会越来越重。如果此时肾脏病还没有得到有效控制，那肾小球损害的速度将会越来越快，肾功能越来越恶化，直至发展到尿毒症。  肾脏病的症状 肾脏有两大功能：滤过功能和内分泌功能，这两大功能可以排出人体毒素，维持水、电解质平衡和酸碱平衡，调节血压，促进红细胞生成，调节该磷代谢的平衡。 慢性肾脏病，这两大功能都会受损。慢性肾脏病一般会出现蛋白尿、血尿、高血压、水肿、血肌酐升高、代谢性酸中毒、高血钾、贫血、低血钙、高血磷等症状。 肾小球滤过膜的孔径是5.5nm，而白蛋白的直径是7.2nm，正常情况下，血液中的白蛋白是无法通过肾小球滤过膜而漏到尿中的。 但是，当肾小球滤过膜出现轻度损伤后，孔径增大，血中的白蛋白就漏到尿中形成蛋白尿。尿常规检查就会发现尿蛋白+，+越多，表示损伤越重。尿蛋白漏得越多，血浆白蛋白就越低。  当尿蛋白定量≥3.5g/d，血浆白蛋白＜35g/L时，就称为肾病综合征。 肾脏是血压调节的重要器官，肾损伤后会出现高血压，称肾性高血压。肾功能减退后会出现贫血、低血钙、高血磷等。 蛋白尿、高血压、贫血、高血磷等都是肾脏损伤的结果，但如果不控制，又会反过来加重肾损伤。  肾脏病的治疗 肾脏病的治疗原则是：针对病因治疗；降压、降尿蛋白治疗；对症治疗。 1、针对病因治疗。 对大量蛋白尿，一定要“堵漏”，根据病因，该用激素用激素，该用免疫抑制剂用免疫抑制剂，该降糖降糖等。 2、降压、降尿蛋白。 降压、降尿蛋白治疗应贯穿于肾脏病治疗的始终，将血压控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。 明确有效的药物是沙坦类降压药、普利类降压药，这两类药除了降压之外，都有降尿蛋白和保肾作用。此外，新上市的列净类降糖药除了降糖之外，也有降尿蛋白和保肾作用，也已经被批准用于非糖尿病肾病患者的治疗。 所谓的保肾，也只是延缓肾损害，而不是“除根”。世界上根本就不存在能够“除根”或者“根治”肾脏病的药物，除了上述三类药之外，目前也没有发现其他保肾的药物。 所有宣称“除根”、“根治”肾病的治疗都是骗人的；所有其他药物治疗肾病都是自嗨的。 3、对症治疗。 出现水肿治疗水肿，出现心衰治疗心衰，出现胃肠道症状治疗胃肠道症状，出现钙磷代谢障碍治疗钙磷代谢障碍。 此外，一定要积极纠正肾性贫血。贫血是肾衰的结果，如果不纠正，反过来又会加速肾衰的进展。而将贫血控制达标，可延缓肾衰的进展。 这位患者，血红蛋白仅仅52g/L，已经是严重的贫血，需要输血治疗了。慢性肾衰竭患者，应该把血红蛋白控制在100~130g/L。 那些收人家200万治疗费的神医们，为什么对如此严重的贫血放任不管呢？ 此外，慢性肾脏病，切忌乱用药。千万不要以为用的药越多，就越有效。有些药物，不但没有任何治疗作用，反而引起药物性肾损害，加速了肾衰的进程。 一般来说，肾小球滤过率（肾功能）如果保证每年下降不超过2ml/min是治疗成功的；如果肾小球滤过率下降每年超过5ml/min，表示治疗效果不好。 肾衰的进展是有规律的。以常见的容易发生肾衰的IgA肾病为例，有资料显示，30%的IgA肾病会发展成尿毒症，平均需要20年。 如果发现IgA肾病后放任不管，肾小球滤过率下降速率为5ml/min，7年的时间也不会发展到尿毒症。 如果合理的使用激素，积极的降压、降尿蛋白，将血压、尿蛋白控制达标，可能不会发生肾衰竭。 这位患者2年前血肌酐150µmol/L，肾小球滤过率最起码有45ml/min，经过一年半的治疗，血肌酐涨到了800µmol/L，肾小球滤过率不到8ml/min，一年半的时间下降了37ml/min，平均一年下降24ml/min。也就是说，即使不花200万，不做任何治疗，肾功能也不会下降的这么快。 那就是说，那些所谓的治疗，不但没有“救她”，反而一脚把她踹进了深渊。 世界上根本就没有什么偏方，更没有什么“民间神医”，最好的医生和最好的医疗措施都在正规医院里。 每一例尿毒症的发生都是令人痛心的，有的是因为不在乎不治疗，有的是因为过度治疗、乱治疗。 全球著名的美国霍普金斯医院研究发现，依从性差是导致青年慢性肾病患者进展为尿毒症的主要原因之一，不依从率竟高达34.5％。 不依从，指的就是不按照医生推荐的、根据指南制定的方案治疗，要么是不治疗，要么是乱用药。这位患者就属于后者。希望这样的悲剧不要再发生。 |
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