 何某，女40岁。口眼涡斜10天。 初诊日期：2021年3月31日上午。 病史：口眼涡斜10天。 现在症：口角向右侧歪斜,左侧面部麻木,左侧耳后疼痛,左侧额纹消失，左侧眼睑不能闭合，口角无流涎,无口渴欲饮,无明显头痛、头晕、耳鸣、言语清晰,无半身不遂,无神志不清,无恶心欲呕,纳可,夜寐欠安,二便调。 3.T 36.3℃ P 98次/分 R 20次/分 BP 121/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，语言清晰，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，巩膜及全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常，无畸形，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无压痛，双侧胸廓对称，呼吸运动自如，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0. 5cm处,心界不大，心率98次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未打及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。脊柱四肢无畸形，克、布、巴氏征阴性。肛门直肠未查。二阴未查。 专科情况：左耳茎乳突疼痛、压痛,左眼不能正常闭合，口角向右侧歪斜，左侧额纹消失，左侧面部麻木，口唇无肿胀，左侧舌体味觉差，额枕肌运动功能正常。脑膜刺激征阴性，巴宾斯基征阴性，四肢肌力感觉正常，神经系统生理反射存在，病理反射征未引出。 辅助检查：颅脑CT扫描示:未见明显异常。 初步诊断: 中医诊断：面瘫病、风寒证 西医诊断: 周围性面神经炎 诊疗计划 中医治疗以祛风牵正、温经散寒通络为治则 中医治疗以温针、雷火灸、大椎放血治疗。 左侧：阳白 太阳 下关 攒竹 迎香 地仓 双侧：合谷 足三里 针刺操作方法：留针20分钟，毫针泻法，配合温针灸，留针时在太阳、下关、 合谷、足三里将艾条一段插在针柄上，点燃施灸，待艾条烧完后除去灰烬，将针取出。以上治疗，每日一次，十次一疗程。 针刺完后予雷火灸在阳白、太阳、下关、攒竹、迎香、地仓、合谷处灸二十分钟。 疗效记录：患者经过一次治疗后，面部症状未见明显改善。 第二次治疗后面部麻木感减轻。 第三次治疗症状未见明显缓解。 第四次治疗后夹饭症状好转。 第五次治疗后喝水流水较前好转。 第六次治疗后额纹较前恢复。 第七次嘴角歪斜较前好转 第八次喝水无明显流水 第九次嘴角歪斜明显好转 第十次额纹好转。 |
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