26常习性下痢——朱木通医案生姜（应是甘草）泻心汤在《金匮要略》用治狐惑，狐惑相当于今日之神经衰弱，前条（44例）的治例就是。在《伤寒论》即为下痢或呕吐的治剂，与半夏泻心汤、甘草泻心汤有异曲同工之妙用（古称三泻心汤）。 嘉义县六脚乡三姓寮王某某太太蔡某某，二十二岁，平素容易下痢不消化便，1959年3月28日以绕脐周围疼痛来诊。体质营养俱佳，绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。据云此次为感冒后最感苦恼之症状也。投以生姜泻心汤亡剂而全治，翌年携其幼子来诊，询之，则自后没有下痢的发作。《朱木通经方医案》 27心痞腹胀——朱木通医案（标题）脐上肿瘤与生姜泻心汤的眩暝 遍身熏黑之筋骨质农家妇黄某，年二十九岁。因患肚脐上隆肿疼痛，西医诊治不效，后照x光，仅发现该部黑暗而已，并未诊断病名。一方面经黄某某西医诊为胆病及肝病，除注射服药外，命其于肿处贴水消炎，然不少差。 最近探知其同行有蔡某者也患此病经余治愈，遂于1960年3月14日由蔡某介绍来求诊。 患者肤色瘀黑熏黄，属筋骨质之劳动型，生育三人，最小者刚八个月，自产后迄今尚未来潮（无月经）。主诉：脐上（肌肉间）隆肿，以手按之可触知肿瘤约梨子大，压痛、自发痛。 自觉症状：心下痞硬（数月前先由脐旁胀起）、居恒胃部膨满、呕气、吞酸、'喜噎食臭、腹中雷鸣、头重眩晕、口苦而涩、食欲减退、渴而嗜冷饮、秘结倾向。 投以生姜泻心汤，初服即起水泄性下痢二三行。服药渣依然下痢如前，第三服仍如是。第三日原方，而下黏液便二三次。自觉症状去十之六七。第四日原方。第五日转用驱瘀血剂之桂枝茯苓丸料仍合生姜泻心汤。大便恢复正常，自觉症状尽除，唯肚脐上肿瘤及疼痛无差。自是不再来而消息杳然。 按：原来生姜泻心汤乃半夏泻心汤中之干姜减量而加入生姜者，《伤寒论》：“心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下痢”之方剂。止痢剂服用后反而下痢二三行，下痢后自觉症状解除，这当然是眩暝作用。 是年秋因其孩子患百日咳求诊，询之，始知停药后不知不觉中肿瘤自消。 28心痞胃胀——朱木通医案（标题）胃病及神经性心悸与甘草泻心汤之眩暝 服生姜泻心汤或甘草泻心汤因眩暝而下痢，我在1960年3月中旬连续遭遇二例。一例为农家少妇于脐上发生肿瘤，服生姜泻心汤而下痢，三四剂后不再来，消息不明。此例已另作记录述之（95例）。以下一例则是由本人再来求诊时所得之回答者，特笔而存之。 四十岁之神经过敏质妇人林某，为番路乡江西寮李某某氏继室。以下述之症状历尽中西医均无少差，但诊断病名则为慢性胃病兼神经心悸亢进症。 初诊同年3月15日。患者为一富裕之妇人，体质及营养均普通，但从问诊上来说，此患者之神经过敏一目了然。此外肤色稍现瘀血状，虽不甚瘦，但皮肤甲错，颜貌优郁。盖此患者为李氏继室，与前妻之子不太融洽，故精神上常感不佳。主诉为：心下痞硬，常如大石压住，此为最感痛苦者。其次则居恒胃部胀满，食思不振，喜噎食臭，腹中雷鸣蠕动不稳。头重眩晕、心悸亢进。常觉咽喉阻塞，如有炙肉黏住，咯不出吞不下。动辄忧愁苦闷、喜怒无常。自云忧愁时则尿意频数。大小便正常（当时）。月经恒迟，量少色黑，常断续不净。 而上述症状在月经期间更甚。以上各症状正与甘草泻心汤吻合，遂不假思索以甘草泻心汤二剂。三日后再来，据云服药后下痢三四行，各症状差十之六七，尤其咽喉之炙肉消失无余。原方续服四剂，而神经症状及胃症状尽除。为期彻底根治起见，3月31日再来取药中谢不已。 按：本患者所以用甘草泻心汤者，第一理由为《伤寒论》：“腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”。及“此非结热，但以胃中虚”，准此以知本患者之所谓胃病史属于“胃中虚”也。至于本论之“不得安”三字也为适应本患者之神经症状。 至于第二理由则为《金匮要略》狐惑病之“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，独于阴为狐。”“蚀于喉”也与本患者符合。 以上二条皆“甘草泻心汤主之”。所以我在决定处方当时便觉得轻而易举也。关于半夏泻心汤之应用，主证何在？客证何在？是临床医家所当深究者。兹附录日本幕府时代名医龟井南溟论述半夏泻心汤之主客证一节以资参考（问答式） ——主证之主剂俗所谓主人翁也。证者病症也。凡目的之证之中即皆有主证与客证之别。 所谓主人翁者，则常在其家。而客人由外来访，来来去去而无一定，是为客证。其客人来访而主人翁在家是勿论之事，但是主人翁不在家，则客人不复来矣。此一主客之姿态，以半夏泻心汤之“心下痞”、“呕吐”、“下痢”三者为例言之即痞硬主证也，呕吐、下痢皆客证也。问曰：痞硬为主证，呕吐下痢为客证，其理如何？答曰：邪集胸中故成痞硬。有痞硬故呕吐下痢俱有也。呕吐下痢者，心下之热邪向上逆之时，则仅呕吐无下痢，或下之热向下而攻同时向下而降，则上呕下泄同时并作，又或留于心下而不动者，则呕吐下痢俱无，只是“心下痞硬”而已也。如是，呕吐下痢二者为不定之证，故与客人来往无常之理同，以“痞硬”为主证，则呕吐下痢二者为客证，倘若无主证之痞硬，只是呕吐下痢，是为别证，非本方之证也。依此，可知呕吐下痢之为客证无疑也。 何以证分主客证呢？因为决定处方之际向主证进攻，则客证不治自愈，若对客证进攻则病不能一举尽除也。举例言之：桂枝汤证为“头痛发热恶风汗出干呕”，此等症候以头痛为主证，干呕为客证。反之，吴茱萸汤则以干呕为主证而头痛为客证。又吴茱萸汤证有呕吐下痢，但若下痢为主证则宜四逆汤。若以呕吐为主证则属吴茱萸汤也。因此，主证与客证，差之毫厘失之千里矣。《朱木通经方医案》 论：如单是咽如炙肉的症，那就是半夏厚朴汤（主症），如兼有有肺燥口渴，烦不得安等证，那就是火旺肺燥的变证，如麦门冬汤加青黛龙胆黄芩方（李可医案），如有胸中痞闷，加胃胀腹鸣者，那就是生姜泻心汤（本案）。同样的咽如炙肉，却不同的方子，是甲木上逆的的病因不同。从一个症而用三个方来论，这就是阴阳动态的变化，一证而有三方类型，阴阳变化莫测，所以辨证是必要的，也是最难的。外感有六经辨证，杂病有提纲的方证辨证。该怎么形容这种阴阳动态的变化的病机，也正是这种动态的变化的病机，让所迷惑的难以辨证，不迷惑的人成了大师。而能讲出这个道的黄师，所以尊为宗师。让这个道变成实际系统理论并实践可用的，就是仲景圣人。 主症与客症者，就是从逆理论。脾陷不升，则胃从不降，则脾陷就是主症，胃从不降就是客症。胃逆不降，则脾陷不升，胃逆是就主症，而脾陷就是客症。《内经》有此理论，大概就是这个意思，还没有细研究。《内经》卷四，太阴阳明论：阳虚则阴实，阳实则阴必虚。阳从则阴必逆，阳逆则阴必从。更虚更实，更逆更从，是其常也。 29失眠——刘渡舟医案马某，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有暖气，由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故'。生姜12克 干姜3克半夏10克黄连6克黄芩6克党参10克炙甘草10克 大枣7枚服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。 解说：生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛升苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和，……胁下有水气”。“胁下有水气”，一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞，嗳气，下利，腹中鸣响，胁下疼痛，或下肢浮肿，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可 在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。《经方临证指南》 |
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