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（1）原文 《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。 （2）原方组成 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药 炙甘草 上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。 （3）临床用量及煎服法 大剂：柴胡30g，白芍30g，枳实30g，炙甘草30g。 小剂：柴胡15g，白芍15g，枳实15g，炙甘草15g。 注：原方为散剂，本人将其改为汤剂使用。 上方加水15小碗（约1800ml），将药浸泡1小时，煎煮1小时，取600ml，分3次温服，每次200ml，每日1剂。关于大、小剂量的使用，应根据年龄大小、体质强弱、病情轻重的不同，灵活运用。上方为50kg成人用量，小儿根据体重数折减。 （4）方解 此条文论述的是少阳证，仲景将其放于少阴病篇内，用意是鉴别少阳证“四逆”与少阴病“四逆”。少阳“四逆”，是少阳气机郁滞，阳气被遏，手足气血流动不畅，而出现四肢末端欠温，其脉应为弦脉或弦沉。少阴病之“四逆”，是因少阴阳气虚衰，其人手足厥冷，伴恶寒，脉微欲绝。少阳属半表半里，为气机升降出入之枢，气机畅通，气血津液流动不息。若气机郁滞，就会发生气郁不畅，不仅阳气不能达于肢末，出现“四逆证”，还会于体内出现胀、满、痛等病变。若在胸，影响到肺之功能，则为咳；影响到心脏，则为悸；若在腹，影响到膀胱，则小便不利；影响到大肠传导，则泄利下重；腹中气滞，而腹中痛。因气行无定处，其病变亦无常度，故原文用“或然证”出现。以上诸症，用行气散结之四逆散治之。 本方由柴胡、芍药、枳实、炙甘草四味组成。原方为散剂，现代多作汤剂用。本方由芍药甘草汤合枳实芍药散加柴胡组成。柴胡散心胸、胃肠之结气，解少阳邪热，推陈致新。本方用量小，主要取其散结气、推陈致新之作用，而不用其解少阳邪热。《伤寒论》第29条用芍药甘草汤治“脚痉挛”，小建中汤中亦重用芍药，且芍药和炙甘草组成芍药甘草汤，专治腹中急痛，可见本方治拘急性疼痛效佳，原方证治腹中痛，用意即此。《金匮·妇人产后病脉证治》载枳实芍药散用治“产后腹痛，烦满不得卧”，有破积散结，除满消烦之功。诸药合用，有行气散结，消积除烦，缓急止痛之功。 （5）临床应用 本方为少阳证方剂，主治胸腹、胃肠胀满疼痛，有推陈致新，行气行血的作用，为仲景治气滞、气结、气郁之代表方。对少阳经所属胸腹部及内在多个脏器因气结、气滞、壅塞不通、阳气运行不畅所致的肢体逆冷等病变均有较好的疗效。本方与它方合用，可治疗多种疾病，如“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼（音沏，裂开）；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服”，现分述于下。 ·四逆散合瓜萎薤白半夏汤，主治胸胁胀满，胸中痹痛。用于冠心病、心绞痛等。 ·四逆散合桂枝茯苓丸，主治头晕头痛，胸胁满痛，胸痹心下痛，胸满气促，咳喘，小便不利，少腹疼痛，月经不调等。用于脑梗死、脑出血后遗症、血管性头痛、神经性头痛、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、冠心病、心律失常、慢性肝炎、肝硬化、慢性前列腺炎、慢性附件炎、附件囊肿、闭经、痛经等。 ·四逆散合当归芍药散，主治右胁胀痛，心下痞满，乳房包块疼痛，小腹疼痛，月经不调，痛经等。用于慢性肝炎、肝硬化、乳腺增生症、痛经、月经后期、月经量多等。 ·四逆散合柴胡加龙骨牡蛎汤，主治头晕头痛，失眠多梦，胸胁满痛，心悸，口干口苦，咳喘咯痰，心下胀满，大便干燥，小便不利，小腹坠胀等。用于脑梗死、脑出血后遗症、脑萎缩、神经性头痛、血管性头痛、哮喘、冠心病、乳腺炎、急慢性胆囊炎、急慢性胃炎、急慢性肠炎、急慢性盆腔炎、急慢性前列腺炎、附件炎等。 ·四逆散合桂枝加龙骨牡蛎汤，主治男子阳萎、早泄。 ·四逆散合小建中汤，主治心下疼痛，腹中痛。用于慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎等。 ·四逆散合小陷胸汤，主治胸胁满痛，心下按痛，咳嗽咯黄痰等。用于急慢性胆囊炎、急慢性胃炎、上呼吸道感染等。 ·四逆散合半夏厚朴汤，主治咳嗽，咯痰不利，咽中异物，心下满痛，嗳气不舒等。用于上呼吸道感染、慢性咽炎、慢性胃炎等。 ·四逆散合半夏泻心汤，主治胸胁、心下痞满，呃逆嗳气，恶心欲呕，大便稀溏。用于慢性胃炎、胃肠功能紊乱等。 ·四逆散合小柴胡汤，主治胸胁满痛，口干口苦，不思饮食，乏力等。用于急慢性胆囊炎、急慢性胃炎、急慢性肠炎等。 ·四逆散合《外台》茯苓饮，主治胸胁满痛，心下胀满，不思饮食，大便溏，咳嗽咯痰等。用于急慢性胃炎、感冒、咳嗽等。 ·四逆散加大黄,主治胸胁满痛、腹痛腹胀、口干口苦、恶心呕吐、大便干燥等。用于急性胆囊炎、急性肠炎、肠梗阻等。 （6）临床验案 【案一】 李某，男，68岁，仪陇县人。以“胸痛，胸胁胀满，心悸1年”，于2019年3月1日初诊。 刻诊：1年前出现上述症状，经西医诊断为“冠心病”，并住院治疗有所好转，出院后，长期服用阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯、复方丹参片等药，时好时坏，劳累时加重。症见面色略清紫，精神尚可，自述左胸胁及胸前区闷胀，有时疼痛，伴心累心悸，舌淡紫，苔白微厚，舌下静脉瘀滞，脉弦滑略紧。 中医诊断：少阳、太阴、少阴合病，兼寒凝血瘀心脉。 西医诊断：冠心病。 处方：四逆散合瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸加减。 柴胡30g，赤芍30，枳实30g，炙甘草30g，全瓜蒌45g，薤白30g，生半夏（热水洗）45g，桂枝30g，茯苓30g，牡丹皮30g，桃仁15g，丹参30g，三七粉（分冲）10g。 上方加水15小碗，将药浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，分6次服，每日3次，每2日1剂。3剂。 3月7日二诊：服上方后，患者自诉胸胁胀满减轻，感觉舒畅多了，无压榨感，但时有疼痛，舌脉同前，效不更方，再进4剂，煎服法同前。 3月16日三诊：胸胁胀痛明显减经，偶尔发作一次，感乏力，气短心悸，舌质淡，苔白，舌下静脉瘀滞，脉弦细弱。上方加黄芪50g，干生地黄50g，全当归30g，以益气养阴。煎服法同前，再进3剂，以观后效。 3月23日四诊：胸胁胀痛消失，该疗程期间只有2天偶尔发作2次胸前胀痛，心悸心累减轻。效不更方，继用前方10剂，诸症消失而愈。 【案二】 王某，女，31岁，仪陇县人。以“经行腹痛，白带量多1年”，于2019年3月5日初诊。 刻诊：1年前出现每行经时腹部胀痛，白带量多，色微黄，稠糊状。B超提示：慢性盆腔炎、盆腔少量积液，经我院妇科治疗（抗炎药、中成药花红冲剂），效不佳，反复发作，时重时轻，经人介绍，求中医治疗。症见精神尚可，饮食、二便正常，每次月经时腹胀痛，白带量多，有时色黄，舌质边尖红，苔白微厚，脉弦微细弱。 中医诊断：少阳、太阴合病，兼血虚血瘀。 西医诊断：慢性盆腔炎。 处方：四逆散合当归芍药散加减。 柴胡30g，枳实30g，白芍30g，炙甘草30g，全当归30g，川芎30g，茯苓30g，炒白术30g，泽泻30g，益母草45g，玄胡30g，薏苡仁45g。 加水15小碗，将药浸泡1小时，中火煎煮1小时，去渣，分6次温服，每日3次，每2日1剂。4剂。 3月15日二诊：白带明显减少，效不更方，再进5剂。煎服法同前。 4月1日三诊：服上方后，本月月经来时:无腹痛，月经量、色、质正常，无白带。舌质淡，苔薄白，脉弦细，双尺沉。再服四逆散合金匮肾气丸（汤）。 柴胡30g，白芍30g，枳实30g，炙甘草30g，蒸附片20g，桂枝20g，干生地黄45g，山茱萸45g，泽泻30g，茯苓30g，牡丹皮30g，淮山药45g。 上方加水15小碗，将药浸泡1小时，中火煎煮1小时。去渣，分6次温服，每日3次，每2日1剂。5剂后，经B超检查提示：无盆腔积液。诸症消失而愈。 |
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