北京同仁医院头颈外科及甲状腺中心房居高医生的几点建议
随着人民生活水平提高，健康体检越来越普及，如今许多体检中心都将甲状腺作为常规检查项目。据统计甲状腺结节在健康成年人群中的检出率高达50%-60%，所以不少人能在体检报告上发现“甲状腺结节”字样，有些人不知下一步如何处理，会产生恐慌情绪。什么是甲状腺结节：正常人的甲状腺是均质的器官，在超声或CT等影像上看起来均匀一致，如果甲状腺的均匀的实质中，出现了和正常甲状腺的质地不同的，又有明显边界的结构，就叫甲状腺结节；甲状腺结节是对正常均质的甲状腺中出现的与原来正常结构不一样的，有边界的所有异常结构的统称。其实甲状腺结节不一定都是肿瘤，即使是肿瘤，也不一定都是恶性的。对于体检发现的甲状腺结节不必恐慌，甲状腺结节可以是退行性变、炎症、自身免疫疾病、肿瘤等，查体发现的甲状腺结节绝大多数都是良性的，但是也有一小部分结节是恶性的。为什么甲状腺会有结节呢？甲状腺是人体内最大的内分泌器官，它分泌的激素，也就是甲状腺素，是从腺体直接进入血液而起作用的。分泌这些激素的基本单位，也就是相当于工厂的车间，就是甲状腺的滤泡，这些滤泡就像蜜蜂的蜂巢里的小格子一样；一个挨一个，组成甲状腺体；正常的滤泡是我们肉眼看不见的，如果饮食结构正常，碘摄入足够，或者这些滤泡的细胞功能正常，这些滤泡就不会发生膨大。当有碘缺乏、年老细胞功能降低，为了继续保持能够分泌足够的甲状腺素，这些滤泡就会膨大，滤泡内胶质物会堆积，慢慢的就会形成结节，这些结节就是良性的结节，当我们达到一定年龄，甲状腺的滤泡的细胞功能下降，就会导致滤泡膨大，就像年老会有白头发，会有皮肤皱纹一样，是机体退化的改变。如果是滤泡的细胞发生癌变，也会导致滤泡的增生变大，就形成癌结节。如果体检超声发现了甲状腺结节，也不要惊慌，体检发现的甲状腺结节，95%的都是良性结节，都不用处理，只有5%左右的结节不能排除恶性的情况，需要进一步检查。一但发现甲状腺结节，要关注一下甲状腺功能的化验，自己注意回忆一下，近期有没有甲状腺功能改变的症状，比如饭量增大、容易出汗、容易急躁、心慌等，这些是甲状腺功能亢进的症状，不愿意吃饭、体温低、淡漠等，可能是甲状腺功能低下的症状。多数人体检时的甲状腺彩超的描述比较简单，可能只是说哪一侧有结节，结节大小是多大，一般不具体描述结节的更多的超声特征，这时需要找有经验的超声科医生复查彩超，看有没有可疑恶性结节。良性的甲状腺结节一般是中低回声、边界清楚、结节內没有血流、质地比较软（结节弹性评分<3分）等；提示甲状腺结节可能为恶性的彩超征象包括：低回声结节、结节的边界欠清、包膜外生长、结节内微小钙化、结节高度大于宽度（纵横比＞1）、结节内血流增加、结节质地硬（弹性评分>4级）、可疑局部肿大淋巴结等。当然这些征象还需要超声科医生来综合评估。当然，一个甲状腺结节一般不会同时出现以上8种恶性的特征，可以会1-8个特征的任意组合，如果出现一个，是特别低度的可疑，恶性的几率可能在5%左右，如果出现2个特征，一般是低度可疑，恶性的几率会在5%-10%，如果同时出现3个比较典型的特征，那至少是中度的怀疑了，恶性的可能会在30%-50%；如果出现4个以上的恶性特征，则就是高度怀疑，恶性的几率会在70%-80%。查体发现的甲状腺结节，如果甲状腺功能化验也不正常，建议先找内分泌科医生就诊，调整甲状腺功能。如果甲状腺功能化验正常，就要找头颈外科或甲状腺外科医生诊治，评估甲状腺结节是否需要进一步处理。如果超声检查怀疑结节为恶性，医生评估后认为需要进一步检查，那最常用的就是超声引导下细针穿刺甲状腺活检细胞学诊断（FNAB）。这是一个微创、安全的甲状腺结节良恶性评价方法，在超声的指引下，用一根细针穿入结节病灶中，抽取出一些细胞，在显微镜下观察有无“恶性细胞”，判断准确率在90%左右。判断的准确度和穿刺的准确度、抽吸的细胞多少有关系；这种细针穿刺不会引起肿瘤的播散和针道的种植，请广大朋友放心，迄今为止，全世界已经有超过一百万例以上的穿刺报告，没有引起扩散和转移的报导。所以不用担心。 当一个病理科医生拿到穿刺细胞学材料后，会对这些细胞进行染色和显微镜下观察，然后给我们一个报告。甲状腺结节的穿刺细胞学报告大概会有六种情况：一般是参照Bethesda 分级标准进行穿刺细胞学的报告，1.病理科医生在穿刺的细胞或组织内看到了比较确定无疑的癌细胞，会报告为可见确定无疑癌症病灶为恶性，这种报告就是确诊了结节是恶性的；2.医生在穿刺的细胞内可看见不是特别典型的恶性细胞，这种病变的细胞形态有点恶性的特征，但不足以明确诊断为可疑恶性，报告会写看到可疑恶性肿瘤细胞；这种情况大部分是恶性结节，只有很少一部分是良性的结节；3.如果穿刺的结节是甲状腺滤泡形成的胶质结节、结节样增生、淋巴细胞性甲状腺炎等为良性病变，看到的都是形态好的良性的细胞，会报告良性上皮细胞，这种结节一般都是良性结节；4.有些结节穿刺细胞的特征是为细胞形态温和的接近良性的腺瘤的滤泡性肿瘤为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤(FN 或SFN)，这种情况一般是良性的病变，也有极其少数是恶性的结节；5.如果甲状腺结节内细胞有一些不典型的滤泡上皮细胞，但不能诊断为恶性或可疑恶性，也不能肯定是良性，就会报告为不典型/滤泡性病变意义不明(AUS或FLUS)病变，这种可能是良性，也可能是恶性，需要结合超声报告的结节的特征来判断；6.也有一小部分病例，穿刺细胞中有正常甲状腺细胞或其中只有少数滤泡上皮细胞，不足以诊断、不具特征性的甲状腺滤泡组织等，这种情况会报告为为不能诊断，就是既不能判定是恶性，也不能判定是良性，需要结合甲状腺结节的超声特征进行判断。超声只是从形态上来判断甲状腺结节的良性还是恶性，超声结果的准确度，和超声医生的经验、超声设备的好坏有很大的关系，即使是有经验的超声医生，对甲状腺结节诊断的准确率，也只有80%-85%；而进行了穿刺，只要穿刺的准确，穿刺细胞学对甲状腺结节诊断的准确度在90%-95%；也就是说，超声诊断了甲状腺的恶性结节，可能还有20%左右的不是，如果贸然手术，就可能有20%左右的几率不用手术。所以，对超声怀疑的甲状腺结节，还是推荐做甲状腺穿刺细胞学检查。如果超声引导下穿刺检查怀疑甲状腺结节为恶性，下一步要找头颈外科或甲状腺外科医生进行进一步评估，决定是否手术、手术方式。一般大于5mm的结节，如果诊断是恶性结节，应该手术切除。对于特别小（<5mm）的单发恶性结节，如果结节符合以下3个条件：1.结节不靠近甲状腺的被膜，2.结节不靠近气管或神经，3.没有可疑的转移淋巴结；符合这些情况，也可以采取不手术，密切观察的策略。但是观察随访的策略，还是有会出现肿瘤转移的风险。如果甲状腺结节需要手术，还要对甲状腺功能、甲状旁腺功能抽血化验，因为涉及麻醉，还要对身体各项机能做术前检查和评估。如果超声科医生认为结节是良性的，但超过了1cm，这时候也可以找甲状腺专科医生再评估一下，根据甲状腺医生和超声科医生的经验综合评估，如果考虑良性，一到两年定期复查彩超观察即可。如果甲状腺功能化验正常，不用做任何处理；如果甲状腺功能有异常，可以再找内分泌科医生评估和治疗。有一些甲状腺结节虽然经过医生评估是良性的，但随着其体积变大，会影响人们生活。如压迫气管造成呼吸困难、压迫食管造成吞咽困难、压迫喉返神经造成声音嘶哑和饮水呛咳，巨大甲状腺肿影响生活和工作，或结节性甲状腺肿有内分泌功能，继发甲状腺功能亢进。出现这些情况时，应及时就诊，评估后准备手术治疗。 体检发现甲状腺结节，不必要有恐慌情绪。大多数甲状腺结节都是良性的，定期观察、随访即可。如果是诊断是恶性结节，也无须焦虑，因为现在新诊断的95%的甲状腺恶性结节，都是分化好的甲状腺癌，临床进展比较缓慢，经过手术，99%的都能得到彻底切除。在现有的医学水平下，分化型甲状腺恶性肿瘤通过规范、科学的诊治，95%的患者对生存无明显影响。
房居高 医学博士，主任医师，教授、博士研究生导师，博士后导师 首都医科大学附属北京同仁医院 头颈外科主任, 甲状腺中心主任 享受国务院政府特殊津贴专家 中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会 秘书长， 原主任委员 北京市医院管理局登峰人才计划 学科带头人 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 副主任委员 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会 头颈组 副组长 中国残疾人康复协会无喉者康复专业委员会 副主任委员兼秘书长 中国医疗保健国际交流促进会 常务理事 中华耳鼻咽喉－头颈外科杂志 编委兼头颈组副组长 World Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery 杂志编委 Journal of Otolaryngology Forecast 编委 专注于甲状腺及头颈肿瘤的临床诊治与基础研究，主要研究方向是头颈部鳞状细胞癌的侵袭与转移的研究、甲状腺乳头状癌的侵袭性研究、咽喉癌放化疗敏感性的分子生物学研究。 擅长各类甲状腺手术，甲状腺癌手术的喉神经麻痹及甲状旁腺功能低下的发生率低于1%；对咽喉癌的各种功能手术经验丰富，喉功能保留率高于80%；对鼻腔鼻窦癌有较多的研究及治疗经验、特别是对鼻上颌骨区的缺损的修复重建手术经验丰富。对头颈肿瘤微创外科手术应用娴熟经验丰富；对各种耳鼻咽喉头颈外科的疑难杂志也有丰富的临床经验；每年头颈肿瘤及甲状腺肿瘤手术量800余例。 承担国家自然科学基金3项，北京市自然基金2项，科技部重点项目2项，及其他省部级项目10余项，发表论文100余篇，其中SCI收录论文40余篇。主编副主编著作5部，参编著作15部。获省部级科技进步奖4项。 主编副主编、主译副主译著作： 1.主编：实用耳鼻咽喉头颈外科技术， 人民卫生出版社，2017，03 2.主编：声门上型喉癌功能手术，协和医科大学出版社，2016，05 3.副主编：高等教育出版社 耳鼻咽喉头颈外科学 教材，2016，10 4.副主编：头颈外科手册，人民卫生出版社，2009.10 5.主译：罗顿颅脑颈部解剖图谱，科学出版社，2019.05 
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