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目前，北京市基本医疗保险制度包括两种类型，即：城镇职工基本医疗保险制度(简称城镇职工医保)和城乡居民基本医疗保险制度(简称城乡居民医保)。 一、两项基本医疗保险制度覆盖了北京市全体城镇职工和城乡居民。 1.城镇职工医保覆盖城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。 2.城乡居民医保面向城乡老年人、学生儿童、劳动年龄内居民等。 二、基本医疗保险待遇 包括：门(急)诊待遇和住院类待遇。 两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额。 1.起付标准 起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。起付线以下，社保是不负责报销。 2.最高支付限额 最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出“封顶线”（最高支付限额）以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。 3.支付比例 支付比例是指“起付线以上”至“封顶线”（最高支付限额）以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。 三、职工医保和居民医保有何不同 1.基本医疗保险待遇不同 A 北京市城镇职工 2001年，北京市建立了门诊统筹和住院统筹相结合的城镇职工基本医疗保险制度。 目前，北京市在职职工医院门诊报销比例达到70%以上，退休人员达到85%以上，社区卫生机构报销比例均为90%，门诊封顶线为2万元。 北京市在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。  B 北京市城乡居民 2021年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门急诊医疗费用，基金最高支付限额由4000元提高到4500元。  注： ①上表住院起付线特指本年度首次住院，老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院，起付线减半。 ②学生儿童的住院起付线均减半。 ③区属三级定点医院住院报销比例为78%。 2.北京市城乡居民医保和城镇职工医保的参保方式、筹资方式、筹资标准、保障水平均有所不同。 职工医保筹资标准由单位和职工双方共同负担，按月缴纳。 居民医保筹资标准由政府补助和个人缴费构成，政府补助多，个人出资少，按年度缴费。 职工医保缴费多，享受的待遇也要比居民医保高一些。 四、社保药品目录 1.报销比例和分类： 中药和西药：分可以报销的为甲类、乙类，还有一个丙类是不可以报销的。 中药饮片：不分甲类和乙类的。 甲类：发生的医疗费用全部纳入报销范围按规定比例报销的为甲类； 乙类：参保人员对发生的医疗费用需要先行自付一定比例，剩下再纳入报销范围按规定比例报销的为乙类； 丙类：基本医保基金不予支付的为丙类。 那么，丙类大约有多少种，大致是18.6万多种。  那么甲、乙类药有多少呢？ 甲类药，有西药甲类药品398个、中成药甲类药品 242 个，总计640种。 乙类药，除甲类药之外的总计2003种，协议期内谈判药品按照乙类支付。 还有中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 892 个。 所以可报销的种类在3500种左右。 还有一种就是进口药，进口的数量在8000种左右。 进口药咱知道基本报销不了。 从种类来看，可报销3500占总药品19万的比值：不到2%。 五、写在最后 社保毕竟是政府普惠性质，目前医保能解决绝大多数人的看病问题，但也仅仅限于社保目录内的药品、一般治疗手段和普通部住院。 如果对于社保目录外的进口药、特效药、靶向药品有报销需求的；对于齿科治疗、先进治疗手段、绿通快速住院、国内顶级专家诊疗等有需求的，还是建议提前购买商业健康险，来补偿这部分医疗费用的大额支出。 来源：北京市医疗保障局、首都之窗 来源： 首都之窗 |
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