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对痔病进行科学、规范的评估是制定治疗方案的基础，一个好的痔评估方案不仅应有助于制定有效的治疗决策，还应有助于科学地比较治疗结果。通过复习相关文献并结合广州中医药大学第一附属医院肛肠科团队的临床实践经验，笔者在痔病的临床症状和体征中筛选出痔的脱垂程度、痔病的出血症状、痔核占据肛管环周的比例、混合痔的外痔部分类型共四个因素对痔病进行评估，形成了基于“四因素”的痔评估方案，并应用在痔病的临床诊治工作中，取得了较为满意的效果，特与同道分享。痔>
 目前痔病在病理生理学相关的研究方面尚未达成一致结论，但最为广泛接受的理论是肛垫下移学说。我国2020版痔病临床诊疗指南指出，内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和移位，外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生。美国、日本、意大利、法国及中国结直肠外科领域医师相关协会制定的痔病诊治指南大都是运用类似Goligher 提出的分类法评估痔的严重程度。但Goligher分类法仅评估了痔病在纵轴上的临床特征——脱垂，即病变肛垫下移的严重程度，而未考虑痔病在横轴上的特征即痔核占据肛管环周的比例。当然，理论和实践中还应注意到内痔隆起的高度以及痔核之间的界限是否清晰等情况。 便血是大部分痔病患者就诊的首发症状，也是痔病最常见的症状。在临床实践中，由痔导致贫血的患者肛门镜检查可以直接观察到痔黏膜存在严重的充血、水肿、糜烂甚至大量溃疡，其严重程度与该类患者贫血程度相关。组织学研究也发现，肛垫内严重的炎性反应会影响结缔组织以及动脉和静脉血管壁，导致局部缺血，继而发生黏膜溃疡和出血。因此，痔出血的特点可反映内痔黏膜的组织学状态，在对痔进行临床评估及制定治疗方案过程中是重要的参考因素。 Goligher分类法存在的另一个问题是未体现出整个痔病系统（齿状线上下）的进展（动态演变），从而不利于理解内痔和外痔之间的因果与联系。在对痔病进行评估时，外痔的特征要同时加以考虑；在制定治疗方案时，与外痔相关的治疗也要加以考虑。在国内，我们将外痔分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔和炎性外痔共四类。在《中华人民共和国中医药行业标准中医肛肠科病证诊断疗效标准 ZY/T 001.7- 94》中，炎性外痔由肛缘皮肤损伤或感染、红肿或化脓产生。笔者认为，炎性外痔符合中医学对“痔”的定义，即肛周的异常突起组织，属于特殊类型的痔，与内痔的疾病进展并没有直接和必然的相关性，在对内痔及混合痔进行评估时不应作为主要参考因素。 因此，笔者提出的新方案主要以内痔、混合痔作为评估对象，选取痔的脱垂程度（degree of prolapse）、痔病的出血症状（bleeding of hemorrhoids）、痔核占据肛管环周的比例（theproportion of anal canal circumference occupied）、混合痔的外痔部分类型（types of externalhemorrhoids if it is mixed hemorrhoids）共四个因素对痔病进行评估。 笔者所在团队认为前两个因素是临床中促使痔病患者就诊的主要症状，是目前我国痔病分度的主要依据，也是评估患者是否具有手术指征的主要依据，后两个因素是临床医师制定治疗方案特别是具体手术方案的重要参考，这是本方案中的“四因素”排序先后的逻辑基础。
本方案选取“脱垂程度”中的“脱垂”（prolapse）、“出血症状”中的“出血”（bleeding）、“痔核占据肛管环周比例” 中的“ 环周”（circumference）、“混合痔的外痔部分”中的“外痔”（external hemorrhoids） 四组英文首字母并分别后缀以阿拉伯数字作为简略记录表达方式，诊断记录格式：痔（PxBxCxEx）
作者：广州中医药大学第一附属医院 赵永昌 文章首发自孙锋医生公众号 |
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