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肝性脊髓病(hepatic myelopathy,HM)是一种罕见的慢性肝病神经系统并发症，常见于肝硬化患者，男性发病较女性多，约为87.7%，发病年龄为23～68岁。发病常与外科手术或自发性门静脉系统分流有关，多在手术后4 m到10 y不等，其主要临床特征是进行性痉挛性截瘫，无括约肌和感觉受累[1,2,3]。为探讨HM的临床特点，现将西2009年11月-2019年6月收治的24例HM患者临床资料进行汇总整理，并结合文献报告如下。 1 临床资料1.1 一般资料24例患者中，男22例，女2例，年龄37～73岁，平均(51.3±8.9)岁。24例患者的病因均为肝硬化，其中乙肝肝硬化20例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，布加综合征1例，肝硬化原因不明1例。行门体分流术4例，脾切除术4例。24例患者中，合并肝性脑病4例，胃底食管静脉曲张9例，上消化道出血3例，腹水11例，原发性肝癌1例，糖尿病1例。 1.2 临床症状及体征24例患者均有不同程度的双下肢肌力减低，肌力1～4级，其中1级1例，2级4例，3级4例，4级15例。肌张力减低2例，肌张力增高8例。腱反射活跃15例，踝阵挛7例，双侧病理反射阳性12例。Romberg征阳性2例。高级智能减退3例，感觉受损6例。 1.3 实验室检查白蛋白减少21例(24.4～39.7 g/L)，白球比降低15例(0.7～1.5)，血浆氨升高5例(168.0～187.0μmol/L)。丙氨酸转氨酶升高2例(52.0～60.0 U/L)，门冬氨酸转氨酶升高6例(42.0～73.0 U/L)，总胆红素升高17例(20.9～70.9μmol/L)。凝血酶原时间延迟22例(12.4～19.5 s)，凝血酶原活动度降低17例(35.6%～65.4%)。白细胞减少11例(1.1～3.3)×109/L，中性粒细胞百分比减少6例(12.7%～37.3%)，红细胞减少18例(1.8～4.3)×109/L，血小板减少16例(25.0～120.0)×109/L，维生素B12降低4例(73.8～458.0μmol/L)。 1.4 影像学检查腹部B超提示门静脉增宽5例，脾大12例。头颅影像学检查正常12例，脱髓鞘病变9例，腔隙性脑梗塞2例，硬膜下积液1例。脊椎影像学检查正常18例，椎间盘退行性变14例。肌电图检查双下肢神经放电异常、神经源性损害11例。脑脊液检查7例正常。脑电图均未做。 1.5 确诊经过目前，临床上肝性脊髓病尚无统一的诊断标准，本组均根据患者病史、临床特征、实验室检查及影像学检查结果，结合多篇文献和专家意见[4,5]，明确诊断。 2 治疗及预后24例患者入院后均给予保肝、控制血氨浓度、营养神经及对症治疗和康复锻炼，其中行肝移植患者1例，住院时间为4～17 d，平均(8.4±3.9) d，出院时，24例患者复查各项实验室指标均有所好转，出院时3例患者改良RANKIN量表(Modified Rankin Scale,mRS)评分改善。出院3 m后，6例患者mRS评分改善。预后与病程有一定相关性。 3 讨论3.1 疾病概述肝性脊髓病通常与广泛的门静脉血液分流有关，血液分流可能由门静脉分流手术引起，也可能是由于功能紊乱的肝脏对门静脉血液进行“功能分流”过滤所致[6]。HM的临床表现为隐匿起病的下肢痉挛性截瘫，通常没有颈髓节段的运动障碍，其特征性表现为腱反射亢进，足底伸肌反应和剪刀样步态[6,7]，大多数HM患者脊髓影像学并无特异性改变。由于其发病率低，无统一的诊断标准，作为一种排除性诊断非常容易误诊或漏诊。 3.2 临床表现一般肝性脊髓病分为4期:(1)神经症状前期:主要为慢性肝病表现:肝脾肿大、腹水和转氨酶升高;(2)亚临床肝性脑病期:主要有计算能力差等表现，生活尚能自理;(3)肝性脑病期:可反复出现一过性肝性脑病症状;(4)脊髓病期:缓慢出现进行性加重的脊髓病表现，以双下肢行走困难开始，呈剪刀或痉挛步态，早期呈伸直性痉挛性瘫痪，晚期呈屈曲性截瘫。部分患者只出现神经症状前期和脊髓病期[4,5,8,9]。而我院的24例患者中仅有4例出现肝性脑病，3例高级智能减退，HM合并HE的患者并不多，那么肝性脊髓病与肝性脑病的发病机制可能不同。 3.3 发病机制HM的发病机制至今尚不完全清楚，目前存在以下几种学说:(1)有毒物质中毒学说，肝功能障碍和门静脉分流导致含氮产物或神经毒素等有毒物质在体内积聚，有毒物质通过血脑屏障后对脊髓产生损伤[1]。本研究中血浆氨升高的病例有5例，占到21%，间接证实血浆氨的异常升高可能为HM的发病的机制之一。(2)营养物质缺乏学说，维生素B12等B族维生素缺乏，可引起脊髓神经损伤[6]。在我们入组的24例HM患者中维生素B12缺乏的患者有4例，占到17%。(3)血液动力学改变学说，门静脉高压导致胸、腰段脊髓静脉淤血，发生慢性缺血、缺氧及营养代谢障碍，最终导致HM[4]。(4)免疫损伤学说，病毒感染和复制可引起肝外脊髓和神经细胞免疫反应，从而造成免疫损伤，肠道菌群可通过影响免疫系统自身免疫性疾病，从而影响神经功能[7]。HM的主要病理改变为皮质脊髓侧束对称性脱髓鞘和轴突变性，脊髓全长均可受累，并且由颈膨大向下端逐渐加重，以胸腰段最为明显[2]。有文献报道仅在患有早期疾病的患者中，肝移植才能完全逆转HM的作用。而在我们的患者仅有1例行肝移植手术，但在这些患者中有6例HM出院3 m后mRS有所改善，仔细分析这6例患者发病时间均在半年之内，因此进一步证实这可能与肝性脊髓病发病时间有相关性。这些发现表明，该疾病的早期仅涉及脊髓的脱髓鞘作用，轴突损伤发生在晚期[10]。 3.4 诊断HM在临床上较罕见，尚无统一的诊断标准，结合多篇文献和专家意见[4,5]，符合以下几点可考虑肝性脊髓病:(1)有慢性肝病史和临床表现;(2)曾有门体分流手术病史，或影像学检查发现侧支循环形成;(3)隐匿起病，出现双下肢进行性肌力减退、肌张力增高，腱反射亢进、病理征阳性，一般无明显肌萎缩及浅感觉障碍，括约肌功能极少受累;(4)有过肝性脑病的表现，血氨显著升高;(5)脑电图、脑脊液正常，肌电图提示上运动神经元损伤，头颅和脊柱影像学检查正常，排除其他原因所致的脊髓病变。 3.5 鉴别诊断HM的临床表现缺乏特异性，不同时期临床表现不同，患者主因下肢肌力降低、影响行走就诊，头颅和脊柱影像学检通常无明显异常，需与以下疾病鉴别:(1)遗传性痉挛性截瘫(hereditary spastic paraplegia,HSP):两者在临床上均以双下肢缓慢进行性肌无力和痉挛性截瘫为特征，较少累及双上肢[11]，查体椎体束征阳性，并且肝性脊髓病大多数患者其脊椎影像学检查正常，这就使得两者的鉴别诊断更加困难。HSP部分患者可合并膀胱括约肌功能障碍、深感觉异常[12]。HPS主要病理改变为:脊髓内长的上行和下行纤维束远端轴索变性，伴或不伴脱髓鞘和神经元病变[13]。两者可通过患者其家庭病史、临床和神经系统表现以及相关辅助检查予以鉴别。HM患者有慢性肝病病史，实验室检查提示肝功能异常，头颅和脊柱影像学检查正常。HSP患者可有家族病史，无其他相关基础疾病，实验室检查和影像学无明显异常，基因检测可以确诊。(2)肌张力障碍(dystonia):主要临床表现为持续或间歇性的肌肉收缩，导致异常的、重复出现的运动和(或)姿势。它们可涉及身体的任何部位，在任何年龄出现，病情稳定或缓慢进展。肌张力障碍通常是由主动动作引起或加重的，与肌肉过度活动有关[14]。肌张力障碍根据是否伴有其他运动障碍性病变，分为单纯性(isolated)肌张力障碍和联合性(cornbined)肌张力障碍[15]。部分单纯性肌张力障碍症状自下肢开始逐渐发展为全身，临床表现与HM相似，但通常童年起病，可有家族病史，实验室检查无明显异常，需行基因检测确诊。 3.6 治疗由于HM的进行性和不可逆性，其预后较差。目前，还没有特效的治疗方法。HM的保守治疗包括治疗原发病，保护肝功能、营养神经和控制血氨浓度等。然而，保守治疗效果较差，与HE相比，HM通常对降低血液氨治疗没有反应[6]。但是对于发病时间较短的患者进行内科治疗对病情有改善作用。HM的外科治疗包括肝移植、手术结扎、减少分流血管或血管内介入闭塞手术，肝移植似乎是唯一有希望的治疗HM的有效方法[16]。 综上所述，HM的发病率低，临床表现缺乏特异性，容易漏误诊，及时诊断和治疗是改善临床症状和预后的关键。临床接诊双下肢行走困难、痉挛性瘫痪，头颅和脊柱影像学检查正常的患者，应考虑此病的可能，要详细询问病史、仔细查体并及时行肝功能功能和腹部超声等检查，以免误诊。 参考文献[1]Philips CA,Kumar L,Augustine P. 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