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案例：吴某，女，20岁，工人。产后大便秘结已经三月有余，三日一行，腹胀不甚，余无所苦，饮食尚可，形体偏胖。舌质淡黯，苔薄白，脉缓稍弱。 首诊： 拟舒肝行气，润燥通便，方用四逆散合五仁汤加减。 柴胡10克，枳壳10克，白芍15克，炙甘草5克，青陈皮各10克，火麻仁15克，郁李仁10克，虎杖15克，全瓜蒌20克。 二诊： 上方用四剂后，大便通而软，或略兼腹痛，气滞感较明显。舌淡润，薄白苔，脉缓有力。仍主上方加减。 柴胡10克，枳壳10克，白芍15克，炙甘草5克，火麻仁10克，厚朴10克，法半夏10克，青陈皮各10克，当归10克。 三诊： 上方用三剂后，大便仍三日一行，便干结，腹无所苦，舌淡暗，脉缓沉取力不足。 按照“产后多虚”的思路，用济川煎加减： 当归15克，川牛膝15克，肉苁蓉15克，升麻6克，枳壳10克，泽泻10克，火麻仁15克。 四诊： 上方用四剂后，大便转日行一次，由硬转软，但量不多。舌脉如前。 考虑前方有效，产后血亏不易骤复，前方再进。另以白蜜为饮，早晚各一次。 解读： 陈亦人治疗便秘，四逆散为常用方，常佐杏仁、桔梗提肺气，亦或合小承气汤、虎杖消滞除满去湿，或合桃仁、郁李仁、火麻仁等润燥，处方之加减法度，麻子仁丸可参。 其对便秘的分析如下： 括号内方剂为作者标注 便秘陈老辨证分几类： 胃肠湿热便秘（半夏泻心汤）； 肝脾气滞便秘（四逆散）； 肺脾气虚便秘（补中益气汤）； 脾肾阳虚便秘（术附汤/附子理中汤）； 血虚阴亏便秘（麻子仁丸/桂枝加芍药汤）； 临床常见无明显诱因的便秘，陈老多从气滞论治，疗效甚佳。 另有五苓散治疗水饮内停，气化不利之便秘，也不少见。 济川煎是张景岳所创：“便秘有不得不通者，凡伤寒杂证等病，但属阳明实热可攻之类，皆宜以热结治法通而去之，若察其元气已虚，既不可泻而下焦胀闭，又通不宜缓者，但用济川煎主之，则无有不达。” 何秀山（清朝绍派伤寒名家）在《重订通俗伤寒论》中论曰：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。” 此可补上述方剂所不逮。 其他老中医的经验 坊间多有用芍药甘草汤加味治疗便秘者，如刘绍武（已故山西名中医）先生创“利肠汤” 组方为： 白芍30克，威灵仙10 克，芦荟5 克，甘草30 克。 该方适合治疗习惯性便秘。 言“大便难，常苦不下，它药无效者，利肠汤主之”。 |
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