​特色疗法 | 从痰饮论治重症新型冠状病毒肺炎

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）具有传染性，严重影响人们生命健康。新冠肺炎患者胸部CT检查早期表现为双侧胸膜下局限性玻璃密度影，可进展为双肺多发、弥漫性磨玻璃密度影伴实变。双肺满布磨玻璃密度影为典型的“大白肺”表现，是重症新冠肺炎的影像学指标之一。部分新冠肺炎“大白肺”患者呼吸窘迫，经气管插管、呼吸机辅助呼吸、糖皮质激素及抗病毒、调节免疫等治疗后，暂时脱离生命危险，但胸闷、气短、呼吸困难、头晕、目眩等症状仍不能有效缓解，严重影响患者生活质量。

痰饮&大白肺

  李兰英是一名山西援鄂医疗队抗疫医师，其积极参与新冠肺炎的临床一线救治工作，深入分析重症新冠肺炎患者的临床特征后，发现该类患者体质多为脾阳不足，痰湿内蕴，症见咳嗽，喘促，气短，舌质淡暗，舌体胖大，舌苔白厚腻，脉缓或沉滑，结合湖北当地2020年1、2月份的寒湿气候，分析其病机为寒湿阻肺。

      脾主湿，主升清，为生痰之源；胃主降浊；肺主气，司呼吸，主宣发肃降，为贮痰之器。李兰英认为，脾胃气机升降失常，易生水湿，湿滞为痰为饮，痰随气动，无处不到。若外界寒湿疫毒引动体内寒湿之气，内外相合，首犯于肺，肺气失宣，故见咳嗽、咳痰、喘促、气短、水肿等痰饮症状。《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”新冠肺炎“大白肺”属中医“痰饮”范畴，与支饮、悬饮类似，故从痰饮论治重症新冠肺炎，获良效。

验案举隅

      患者，男，30岁，2020年1月20日初诊。主诉：咳嗽、发热5 d。患者5 d前出现咳嗽、发热症状，于天门市第一人民医院行肺部CT扫描显示右下肺有1个10mm×10mm的结节，边缘呈玻璃样改变；核酸检测阳性。5d后病情进行性加重，呼吸困难，查血氧饱和度为80%，CT扫描示双肺透亮度增加，可见多处斑片状密度增高影，边界模糊，又2d转至金银潭医院治疗，经呼吸机辅助呼吸、糖皮质激素、抗病毒、调节免疫等治疗后病情缓解，血氧饱和度上升至90%，遂于2020年2月22日转至天门市第一人民医院继续治疗。2020年3月1日查肺CT示双肺内见多发条索状、片状高密度影，边界欠清。刻下症：干咳，无痰，活动后胸闷、气短，伴头晕，食欲尚可，大便溏稀，日行3次，舌淡胖，脉滑。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。中医诊断：疫病（寒湿疫毒闭肺证）。治以温阳化饮，活血通络。方以五苓散加丹参、地龙治疗。方药组成：茯苓24g，猪苓24g，白术24g，泽泻30g，桂枝9g，丹参12g，地龙12g，生姜9g。5剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。

      2020年3月6日查房，患者咳嗽、咳痰、胸闷、气短症状缓解，大便每日2次，大便质较前成形，时有头蒙，舌体淡胖，苔较前变薄，脉缓滑。予以苓桂术甘汤加味温阳化饮止咳。方药组成：茯苓15g，白术15g，桂枝9g，苦杏仁9g，桔梗9g，丹参12g，地龙12g，麻黄6g，芥子6g，生姜9g，甘草片6g。7剂，煎服法如前。

      2020年3月9日查房，患者查肺部CT示双肺透亮度不均，可见多发条索状、片状高密度影，较前部分病灶缩小。

      2020年3月15日查房，患者自述日常活动后气短、头晕症状消失，大便每日1次，质略稀。继续在原方基础上加党参片15g治疗，7剂，煎服法如前。

      2020年3月22日查房，患者咳嗽、胸闷、气短、头晕症状完全消失，大便成形，每日1次，其血氧饱和度达96%以上，遂予以“山西益气除瘟颗粒”固护正气。方药组成：黄芪10g，白术10g，防风10g，金银花10g，连翘10g，芦根10g。15剂，每日1剂，温开水冲服，分早晚2次服用。

      2020年4月10日随访，患者自述无明显不适症状，肺部CT示双肺少量条索状影，核酸检测已转阴，遂建议患者请当地中医予以健脾补肺、化痰散结为治疗原则继续治疗。

      按语：新冠肺炎“大白肺”属中医“痰饮”范畴。中医认为，病痰饮者，当以温药和之。五苓散、苓桂术甘汤均有温里之特性，应用后疗效显著。五苓散出自《伤寒杂病论》，方由猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝等组成，具有温阳化饮、健脾利湿之功，主治脾虚不运、水饮内停之痰饮病，症见短气而咳，咳吐涎沫，头眩心悸，水肿，泄泻等。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，主治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，方由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，方中茯苓重用，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平上逆之饮邪，桂枝温阳化气，平冲降逆，茯苓、桂枝相合，温阳化气、利水平冲之力强；白术健脾燥湿；甘草调和诸药，合桂枝辛甘化阳，温补中阳，合白术益气健脾，崇土以制水饮。全方性味平和，配伍精当，为治疗痰饮之妙方。现代研究表明，苓桂术甘汤具有增强心肺功能、改善氧合指数、减轻肺水肿之功。本案初用五苓散，重用泽泻、猪苓，以利水渗湿为主，温通化气之力偏缓；后改用苓桂术甘汤，白术、桂枝、茯苓重用以温振中阳、健运脾湿达到化饮作用，配伍炙甘草甘温守中，温中化饮，健脾补虚。本案患者脾阳受损，痰饮难化，出现胸胁支满、短气喘咳、咳痰之症，治疗上用苓桂术甘汤更为妥帖。本案患者中医会诊时，已为重症新冠肺炎后期，外邪不甚，内饮仍在，患者体质虚弱，故用苓桂术甘汤、五苓散等方剂温阳化饮。诸症好转，正气待复，用益气除瘟颗粒健脾补肺，提高患者免疫力。