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近30年来，全球疾病负担数据显示，冠心病全球年龄标准化死亡率显著下降40%[1]。而急性冠脉综合征（ACS）作为冠心病中危害最大的类型，一直是管理的重中之重。
近年来，ACS的治疗方案不断完善，尤其是抗栓治疗的循证证据不断积累，患者缺血事件率逐渐降低，但值得注意的是，相关出血事件率也逐渐增加。因此，在临床实践中，如何平衡ACS治疗的缺血与出血风险的降阶治疗方案尤为重要。
最新的ACC 2021会议上公布了一个抗板降阶重磅研究TALOS-AMI，结果显示在东亚患者中，PCI术后30天，降阶为阿司匹林+氯吡格雷较维持阿司匹林+替格瑞洛能够显著提升临床净获益[2]。就降阶抗血小板治疗的话题，本文将详细介绍其主要方式及其临床意义。 一、一往直前——降低ACS患者的缺血事件率
近年来，ACS治疗方案不断优化，随着危险因素的控制、抗栓药物的发展及支架技术的进步，患者缺血事件发生率逐渐降低。
二、迂回曲折——关注ACS治疗中缺血与出血的平衡
众所周知，抗栓治疗是ACS药物治疗的基石，但随着临床研究的深入，人们逐渐意识到，抗栓治疗是一把双刃剑，降低缺血事件的同时也显著增加患者出血风险。
1990年以来的20余年间，冠心病抗栓治疗一直在做“加法”。药物使用方面，从单药到双药再到三药联合使用，并逐渐使用抗栓强度更高的新药，不断增加双联治疗时程，虽减少了缺血事件风险，但也增加了出血风险，治疗费用也相应增加。
一项探究PCI术后患者出院后出血发生率、预测因子和影响的研究发现，出血显著增加PCI术后全因死亡和心血管死亡风险[3]。
目前，新一代药物洗脱支架得到了广泛应用，对抗栓治疗要求更高。一项真实世界研究(CHANGE DAPT)发现，在患者接受新一代药物支架治疗条件下，与替格瑞洛对比，氯吡格雷组的1年净不良心脑血管事件(NACCE)发生率更低，提示其净获益更高[4]。
不难发现，追求更高的临床净获益成为近年的ACS抗栓治疗的主要研究方向。
在过去的几十年中，ACS抗栓治疗的关注点经历了多次变迁，从早期的单纯预防血栓形成，发展到认识出血并发症的危害，再到目前的关注缺血/出血平衡；可见ACS抗栓治疗已经取得极大进步，但截止目前，如何平衡ACS治疗的缺血与出血风险仍是一个严峻的挑战。
三、柳暗花明——ACS抗栓治疗的降阶方案
近年来，国际上有多个大型研究证实了降阶治疗在平衡缺血/出血风险方面的有效性，在降阶治疗中，关注最多的两个方向为：（1）从高强度抗栓药物降阶为氯吡格雷，及（2）从双联抗血小板治疗（DAPT）切换至短期P2Y12抑制剂单药治疗。
1、证据充足--两种降阶方案临床净获益更优
TALOS AMI研究[2]对比了AMI患者PCI术后30天不同的DAPT方案：研究纳入2697例AMI患者，其中STEMI及NSTEMI比例分别为54%及46%，PCI术后接受阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg bid治疗30天，无不良事件患者随机分为DAPT降阶组（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）或维持组（阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg bid）。
结果表明，降阶组vs.维持组的NACE事件为4.6%vs.8.2%(HR 0.55，P优效＜0.001)，即降阶为氯吡格雷组的临床净获益不仅非劣于维持组，而且优效于维持组。同时降阶组显著降低了BARC≥2级出血事件，缺血事件也有降低的趋势。该研究入组患者全部为东亚人群，提示在东亚患者中，阿司匹林+氯吡格雷的降阶方案临床净获益更大。
其他研究亦显示降阶为氯吡格雷优效或非劣于维持原强效抗栓方案[5-7]：
一项荟萃分析[8]共纳入五项随机临床试验（GLOBAL LEADERS、TWLIGHT、TICO、SMART-CHOICE、STOP-DAPT 2），在接受二代药物洗脱支架PCI治疗的患者中，比较PCI后12个月DAPT方案与PCI后1-3个月DAPT治疗，之后P2Y12受体抑制剂单药治疗的获益。
结果显示，从DAPT切换至P2Y12单药治疗方案显著降低了出血风险。
2、指南推荐--个体化应用两种降阶方案[9-10]
2018 ESC心肌血运重建指南推荐 
2020 NSTE-ACS指南[11]推荐 一项荟萃纳入了五项降阶随机临床试验，共32145例患者，结果显示，一个月或三个月中止阿司匹林在出血风险、支架血栓、全因死亡、心肌梗塞、卒中方面均无差异[11]。
四、弱即是强——东亚人群更应重视降阶治疗
据调查，多数抗血栓药物在东亚受试者中的药代动力学和药效学特征都有所增强[12]。同时一项荟萃分析显示，东亚患者在抗血小板治疗期间缺血事件更少，出血事件更多[13]。
考虑到东亚患者抗栓药物的代谢差异，及抗血小板治疗中低缺血风险和高出血风险的趋势，多国专家立场声明提出了东亚抗栓策略[12]，强调了在东亚患者中，关注高出血风险和抗血小板降阶治疗的重要性，指出在抗血小板治疗方面，冠脉介入治疗后最好采取短程(1-3个月)双联抗血小板治疗，然后单用P2Y12抑制剂或阿司匹林；强效P2Y12抑制剂应减量；急性期后，可将强效P2Y12抑制剂换成氯吡格雷。
我国COSTIC研究[14]纳入4465名患者，直接比较替格瑞洛和氯吡格雷在接受PCI的中国ACS患者中的疗效，结果显示，替格瑞洛在中国ACS患者的临床获益仅呈现在PCI后一个月内，在12个月时氯吡格雷与替格瑞洛的临床事件无差异。
中国COSTIC研究
五、结语
随着人们对冠脉疾病认知的不断发展，临床越来越重视平衡抗栓治疗的缺血与出血风险。有临床研究证明，抗血小板的降阶治疗可有效平衡缺血与出血风险，提高临床净获益。
东亚人群在抗栓治疗中有出血风险高，缺血风险低的特征，因此更应谨慎使用强效抗栓药物，重视降阶梯治疗的理念。最新循证证据表明，从强效P2Y12抑制剂降阶梯为氯吡格雷可显著增加临床净获益，是一个很有参考意义的抗栓降阶治疗方案。
金泽宁，博士，主任医师、教授、博士研究生导师
现任首都医科大学附属天坛医院心脏中心主任及神经心脏病学中心主任。
欧洲心脏病学会委员（FESC）；
北京医学会心血管病学分会委员；
北京医学会心血管病学分会结构性心脏病学组副组长；
中国老年保健协会心血管专业委员会第三届常务委员；
中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员；
《EHJ中文版》编委；《中国循证心血管医学杂志》编委；《中华医学杂志英文版》审稿人；《心肺血管病杂志》审稿人等。
专业特长：复杂冠心病及结构性心脏病的介入治疗。
来源：
1.Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 22;76(25):2982-3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010.
2.ACC Poster.
3.Incidence, Predictors, and Impact of Post-Discharge Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 1;66(9):1036-45. doi: 10.1016/j.jacc.2015.06.1323.
4.Clopidogrel or ticagrelor in acute coronary syndrome patients treated with newer-generation drug-eluting stents: CHANGE DAPT. EuroIntervention. 2017 Nov 20;13(10):1168-1176. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00634.
5.Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017 Nov 1;38(41):3070-3078.
6.Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1747-1757. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32155-4.
7.A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y 12 Inhibitors in Primary PCI. N Engl J Med. 2019 Oct 24;381(17):1621-1631. doi: 10.1056/NEJMoa1907096.
8.Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2021 Jan 21;42(4):308-319. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa739.
9.2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
10.2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
11.Short dual antiplatelet therapy followed by P2Y12 inhibitor monotherapy vs. prolonged dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with second-generation drug-eluting stents: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2021 Jan 21;42(4):308-319. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa739.
12.The East Asian Paradox: An Updated Position Statement on the Challenges to the Current Antithrombotic Strategy in Patients with Cardiovascular Disease. Thromb Haemost. 2021 Apr;121(4):422-432. doi: 10.1055/s-0040-1718729.
13.Racial Differences in Ischaemia/Bleeding Risk Trade-Off during Anti-Platelet Therapy: Individual Patient Level Landmark Meta-Analysis from Seven RCTs. Thromb Haemost. 2019 Jan;119(1):149-162. doi: 10.1055/s-0038-1676545.
14.Clinical outcomes after ticagrelor and clopidogrel in Chinese post-stented patients. Atherosclerosis. 2019 Nov;290:52-58. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.09.011. Epub 2019 Sep 21.
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