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第三讲 27.大阳病、发热恶寒、热多寒少、脉微弱者、不可大发汗、宜桂枝二越婢一汤、 发热恶寒，热多寒少，这里多了一个脉微弱者，不可（大）发汗，桂枝二越婢一汤，这边要做一个数学题啊。 先不去看方子，咱们就看名字，桂枝二越婢一汤，什么意思？就是桂枝汤两份儿，越婢汤一份儿，如果用足量的话，是不是桂枝汤用2/3越婢汤用1/3。姜草枣都不管啊，无论怎么调比例，最后也是三两姜，甘草最后就是二两，枣一个方12个，一个方15个，都当12个吧，不去管啊，这些有点出入也没关系。 桂枝汤里桂枝芍药都是三两对吧，桂枝二份，桂枝2/3是二两，所以，最终桂枝二越婢汤一假如用足量的话啊，就是二两桂枝，二两芍药。麻黄呢，越婢汤里麻黄是六两，只用1/3也是二两，石膏是半斤，半斤八两，2/3，二两也可以，三两也可以。 于是我就发现了一个很神奇的方子。如果桂枝二越婢一汤不按那个小剂量来算，就按照足量来算的话，2/3的桂枝汤加上1/3的越婢汤，就是桂枝二两，芍药二两，麻黄二两，石膏二两或三两，然后生姜炙甘草大枣，你看，如果把石膏变成葛根，是不是就跟葛根汤特别像啊？ 如果不把石膏变成葛根，把后面的生姜炙甘草大枣换掉，换成甘五味姜辛夏是不是就变成了小青龙加石膏汤啊，所以小青龙加石膏汤和桂枝二越婢一汤，就后面那个屁股不一样，头上是一样的，解表能力是一样的，只不过小青龙后面有个去饮的功能。 去石膏加上葛根变成葛根汤，从这点来看，如果葛根汤用量小一点，和小发汗的桂枝二越婢一汤不就一样的吗。桂枝二麻黄一汤，桂枝麻黄各半汤，其实都是在说麻黄的比例，麻黄用的越来越少，其实概念是一样的。 所以桂枝麻黄各半汤能解痒，葛根汤也能解。不是非要用桂枝麻黄各半汤解痒，桂枝麻黄各半汤还有杏仁，说明患者还有喘呢，有的人痒的时候不喘，说不定还有便溏，葛根汤一样可以治痒的。有的人痒的时候还口渴呢，加石膏，桂枝啊，就变成了桂枝二越婢一汤是不是，所以就很神奇。 还有一点，条文里说脉微弱，你们会想到什么？第一个反应想到，少阴之为病，脉微细，但欲寐也是吧，那个不是微弱，是微细，反正会想到少阴病啊。 不知道为什么已经脉微弱啦还要发汗，就算是小发汗也有点危险啊，但是因为这条，我就坚持越婢汤是少阴病的方子，就是越婢汤治的是少阴病啊，要不为什么脉微弱？用桂枝汤绝对不会脉微弱是不是？要么桂枝加附子汤，桂枝汤绝对不能脉微弱，结果桂枝二越婢一汤是脉微弱，越婢汤是少阴的方子。 28服桂枝汤，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 这条历史上争议很大，胡老还站在不应该去桂这个方面，当然，我们已经发现，桂枝去桂汤效果还是非常好的。胡老不明白，为什么没有桂枝还可以解表，其实解表不一定非要汗解，也可以下解。 无汗就是自己发不出来汗，为什么会发不出来汗，因为心下满微痛，胃和发汗关系特别密切，有的人胃痛就发不出来汗，强发汗就会心悸，为什么说真武汤也能治心悸啊？有的人就是胃不好。胃和汗的关系，后面条文还有，可以反复去印证的，等到后面我会讲。 一开始觉得就是桂枝汤证，患者喝了桂枝汤还是发烧，还是头项强痛。这个病人可能是张仲景自己看的，他先给病人用桂枝汤，或下之，就是可能下了以后也会变成这种状态。张仲景本来看发烧啊，一看脉浮缓就用桂枝汤，结果桂枝汤不行，汗解不了，那只能下解，把桂去掉，加上茯苓白术，然后就解掉了，就因为有心下满微痛嘛，就不能上解只能下解了。 类似的先解表解不了然后再下解的例子，还有那个呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之则愈。这条也先用小柴胡汤解一下，结果没解掉，然后下之则愈。伤寒论默认先汗解，汗解不了的，仔细看一下，发现这个人胃有问题，那就换带芍药的下解。 这条也可以看出，不一定非有汗，才用桂枝汤的。翕翕发热，无汗啊，用桂枝汤的时候应该也是无汗的，只不过这病人可能脉缓，怕冷无汗头痛，是符合桂枝汤的，所以才用桂枝汤，结果没好。包括第24条也是，初服桂枝汤反烦不解者，应该一开始身上是不出汗的，如果能出汗的不可能出现反烦不解，应该是也没什么汗，脉可能是浮缓的，结果喝了桂枝汤，汗还没发出来，更烦躁了，形成反烦不解者。 28条还有哪些可以说两句呢？一个是心下满微痛，应该是芍药证，心下满可能是茯苓证，也可能是白术证，原来倾向于茯苓证，现在更倾向于白术证啊。总之肯定是胃有问题，就说明表解不一定解得了，而且颈项强也可能是心下满微痛引起的，不是葛根汤的颈项强。后面条文也有啊，结胸者项亦强，包括之前群里看到的案例也有，有葛根汤证的刚痉，结果用的大陷胸啊。 桂枝去桂汤里面没有一个药是去解颈项强的，不要去想芍药解颈项强，不是的啊，是病解了，胃好以后颈项强自己就好了。有个人一直头晕，他自己喝苓桂术甘汤好了，然后他发现，脖子不舒服也好了，他这个脖子不舒服应该也是胃的问题引起的，苓桂术甘汤证也有心下逆满。 前面的条文，大部分是讲桂枝汤的，桂枝汤桂枝证我们知道啦，上次讲过了，气上冲，头痛，出汗，对吧，但是这些条文里都没有腹痛。 我们讲芍药证是腹痛或者胃不舒服，心下满微痛，是芍药证，芍药管的是里，主要是腹部，向上下各延伸一点位置，小腹也可能管一点。桂枝汤里面有芍药，但是桂枝汤没有带腹痛的条文。另外稍微胃有一点痛，心下满微痛就能影响到不用桂枝汤。这说明什么呢？说明桂枝汤里的芍药对腹痛是不起作用的，可能相当于去缓冲桂枝的副作用，或者是抵消掉桂枝对肠胃带来的不好的影响，可能是起这个作用。桂枝汤的芍药对肌肉四肢，比如说对脚挛急，是不起作用的，反正肯定对胃是不起作用的。所以有胃痛啊，有腹痛啊，发现有桂枝汤证，就不能用桂枝汤。 这条还可以看出来，本来应该发汗的，就是因为胃有点问题，可能就不能用桂枝啦，用桂枝大概还勉强可以，但是就肯定不能用麻黄之类的去发汗，因为发汗会对肠胃有影响。 29.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急、反与桂枝汤、得之便厥、咽中干、躁、吐逆者、作甘草干姜汤与之、若厥愈、足温者、更作芍药甘草汤与之、若胃气不和、谵语者、小与调胃承气汤、若重发汗、复加烧针、得之者、回逆汤主之、 这个29条特别关键，有人说，理解29条就能理解半部伤寒论，差不多啊。 为什么说反与桂枝汤，反在哪里？不是脉浮，自汗出吗？不是微恶寒怕冷吗？不是有桂枝汤证的吗？为什么不能用桂枝汤？ 我们看389条，四逆汤的388，389条。我们来对比29条和388条389条，我们发现什么呢？发现389条有小便复利，而大汗出，29条有自汗出小便数，和小便复利大汗出对应上了吧。然后388条有四肢拘急，29条有脚挛急。不一样的地方在，四逆汤不是脉浮，脉微欲绝，而且既吐且利，可能有呕吐，可能有下利清谷，这是29条和那个四逆汤条文的区别。 我们看到389条里面有一句，内寒外热，什么叫内寒外热？四逆汤条文里已经有手足厥冷了，为什么还要说外热，什么意思啊？难道手足厥冷是内寒吗？为什么叫内寒外热？我们回到古人那边去想，古人怎么看热？夏天很热，夏天人会怎么样？出汗非常多是吧，所以这里外热指的是出汗非常多，四逆汤出汗非常多。也就是看上去很热，就叫外热，不管你手冷不冷，就看上去，哇，这人怎么出这么多汗，一定很热，是不是啊？ 同样，古人不可能去测体内的温度是多少，肠里的温度测不了的对吧，那古人会发现什么呢？会发现，喝了井里的水特别凉，可能会拉肚子，或者肚子着凉了会拉肚子，所以古人就把拉肚子认为是内寒。所以四逆汤条文里面，有外热内寒，就是又出汗又下利。外热其实就是用甘草干姜汤治的，内寒是用生附子去治的。第29条其实更偏向没有内寒，外热是比较明显的。 我们在临床上怎么判断是不是桂枝汤呢？这边说反与桂枝汤，得之便厥，咽中干，那就说明咽干的不能用桂枝汤，没咽干了都不能用，现在咽干了还能用吗？咽干不能用桂枝汤。 这里是咽干不能用桂枝汤，不是不能用桂枝啊，桂枝跟其他方子组一起有时候还是能用的。然后呢，脚挛急不能用桂枝汤，肌肉有抽筋，说明身体体液少了，抽筋不能用桂枝汤，咽喉干不能用桂枝汤。 咽喉干啊，你们想到没，少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。少阳证的提纲证咽干不是小柴胡汤治的啊，有人把口苦咽干目眩都归到小柴胡汤里面去了，大错特错！这里咽干，说明用了桂枝汤以后变成少阳状态啦，得之便厥，咽中干，马上要进入少阳状态了。是不是少阳不能发汗啊？对啊，少阳不能用桂枝汤也不能用麻黄汤。少阳不可汗，不可下，为什么？津液少嘛，什么叫少阳，就是津液少。如果没有咽干，只是脚挛急，可能差一步到少阳啊，在少阳边缘，再发一点汗，就变成少阳，所以也不能发汗。 下面一句，吐逆者做甘草干姜汤与之，什么叫吐逆啊？我估计有些人会觉得是呕吐，或者觉得是四肢厥冷，因为下面有厥愈足温者嘛。我偶然感觉吐逆是吐痰，我也不知道为什么。因为五苓散里面有水入口吐，宋版是原文，康平板里是注，此为水逆，那什么叫水逆，就是水喝到嘴里吐出来叫水逆，那就是吐水逆了，水入口吐水逆对不对？那这里吐逆吐的不是水逆什么是呢？那肯定是某个东西吧，所以我觉得这里指吐痰。 这个人一喝桂枝汤，发现喉咙干，有痰了，用什么解？甘草干姜汤。所以我觉得有痰的人，也是少阳，脚挛急的人，也是少阳，咽中干的人是严重一点的少阳，要么都是属于少阳的边缘，要是少阳就不能直接用桂枝汤啊，必须用甘草干姜汤或者带甘草干姜的去补津液。不对不对，不是少阳的边缘，其实也是少阳啊，虽然说少阳之为病，口苦咽干目眩，但不代表有脚挛急不是少阳，它们是比较轻的少阳。少阳用了桂枝汤以后，强发汗变成比较重的少阳，咽中干。 根据这条看，甘草干姜汤能治什么呢？能治脚挛急。当然有人说芍药甘草汤也能治的，我本来倾向于芍药甘草汤的，现在倾向于甘草干姜汤，就是优先用甘草干姜，用完以后还抽筋再用芍药甘草汤。然后有痰也是甘草干姜治，至少要用带甘草干姜的先补一下，可能用了以后痰还有，那可能是其他原因产生的痰，痰就不一定非是少阳产生痰。咽干肯定要用甘草干姜，轻一点的话，还是可以用带甘草干姜的方子。 有的人出汗特别多，也用甘草干姜，有的人尿频、遗尿，用甘草干姜的也有，其实炙甘草作用比较大，炙甘草有关门的作用。可能身体漏了，像筛子一样漏了，甘草关掉，如果没有特别的少阳状态，只是漏的严重，可能芍药甘草也行，两个方炙甘草都用到60克。 为什么要用桂枝汤去解表呢，因为整个人的抗病趋势是往上的，比如说头痛出汗是不是往上的？然后有发烧，发烧一般是头发烧，那也是往上的对吧，往上往表的。还有恶寒怕冷，怕风，为什么，因为体表需要加强温度嘛，这些都是表解的趋势。身体想表解而不得，就做出一个想表解的架势来。身体比较好的人或者抵抗力免疫力强的人没到这个状态已经解掉了。身体稍微差一点的人，出现这种症状，说明是想表解。 经方为什么有效呢？我们不是去针对病。在抗病过程中，身体比较好，人体就会通过汗解方法解掉，但是卡住了，这时候用经方把卡住的东西去掉就可以了。所以经方作用在它卡住的地方，轻轻一带，把路打通，自然而然病就解了，所以治病的不是我们的药啊，是人体自身。 我看最近上海中医大学弄什么屠呦呦班，诺贝尔奖屠呦呦跟中医没关系啊，翻来翻去翻到一个青蒿，直接杀虐原虫，跟中医辨证论治半毛钱关系都没有，她根本不懂中医，或者说不懂伤寒论，只不过找到了一个草药。 所以我们发现人体想表解，有东西卡住的时候，去帮助人体解表，桂枝汤也好，麻黄汤也好，根据不同症状来用。 第29条，这个人体有点过激反应，在西医名称里可能叫炎症风暴。就是抗病了一段时间，结果发现人体解不掉，免疫系统就怒啦非常激动啊，小便数，又自汗出，汗不断的流，小便也不断的流，津液不断的往外泄。已经到脚挛急的程度啦，有点抽筋了，结果还在往外流。这时候如果再用表解的药物往外推，就是反与桂枝汤，造成津液更少了，就咽中干。这时候要收敛一点，把一些开的门关上，所以用甘草干姜汤啊。 有人说甘草干姜，是用了桂枝汤以后咽中干再用甘草，那如果咽中没干的时候用什么呢？有脚挛急，津液已经是少啦，用甘草干姜汤也可以，用芍药甘草汤估计也可以。这个没试验过，反正关键是炙甘草，60克炙甘草下去，该关上的门先关上。 芍药甘草汤，我觉得可能有腹痛，或者有点胃痛。肌肉挛急，以前用芍药甘草，现在觉得用甘草干姜。芍药嘛还有个吸（收敛）血的功能，便血或者大姨妈淋漓不尽，可以用芍药甘草试试，可能也是甘草的作用，芍药也有一定作用。然后上次治了一个手麻木的病人，用了14剂芍药甘草汤也好了。 调胃承气汤呢，我觉得芒硝是谵语吧，但是现在用的机会不多，芒硝咸的，可能以前盐比较稀缺，容易谵语，现在用盐量都比较大，所以出现肠胃中缺盐的情况比较少。 调胃承气汤这边的胃中不和，包括后面的条文里的胃，是指肠，心下是指胃。你看胃字一个田一个月，月指器官对吧，田其实就是肚脐，肚脐周围有四块肌肉，所以胃中有燥屎，指的是肠。 最后若重发汗附加烧针，得之者，就是已经少阳状态啦，再去折腾一下，重发汗，又附加烧针，可能会变成四逆汤的条文了，吐逆、下利清谷都出来了，可能会出现吧，如果出现就是四逆汤，具体条文没讲，我们就想象一下吧。 |
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