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 张作舟(1923—2010)，男，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药学会皮外科专业委员会主任委员。早年师从京城疮疡外科名家哈锐川先生，之后跟随赵炳南、朱仁康工作学习数年。勤于临证，善于总结，汲取中医各家学说精华，并将现代医学融会贯通。其七十载行医生涯中，专攻中医皮肤病学，临床疗效显著。 银屑病是皮肤科常见的慢性、复发性、难治性病种，临床以红斑、丘疹伴鳞屑和不同程度瘙痒为主要表现。其不仅影响患者皮肤健康，还增加罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等的风险，并引发焦虑情绪，甚至导致部分患者出现自杀倾向。张作舟教授结合临床观察及大量实践，提出以“瘀毒”论治银屑病。古代文献对银屑病病因病机早有描述，《诸病源候论·疮病诸候》中记载“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏，则血气痞涩，发此疾”，从外感风、湿二邪立论。当代医家则提倡从血论治，以血分有热为主，同时脏腑、阴阳、邪气的病理变化使疾病过程趋于复杂。张作舟教授在继承赵炳南、朱仁康等名老中医经验基础上，结合自身临证体会，提出银屑病进行期的核心病机一为毒热、一为瘀滞，瘀毒胶结，相互为患，或生血燥，或致血虚。《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治》云:“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，起病之初，风、寒、湿、热邪气侵犯肌表，客于腠理，蕴积生热，热聚化毒，毒为热盛，故临床多见银屑病患者于上呼吸道感染后出现皮损，初起可见颜色鲜红，逐渐蔓延成片。吴又可在《温疫论·蓄血》中指出:“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血”，毒热稽留气分，失于疏泄，波及营血，可伤血动血，搏血为瘀，气血运行不畅，故见皮疹色红且质地坚硬，若瘀滞加剧，则皮疹融合形成坚韧肥厚红斑。瘀而化热，更助毒盛，瘀毒交织，病势迁延，终成顽疾。现代医学认为，银屑病进行期出现的红斑、点状出血是因血管通透性增加、血管异常扩张增生、血管周围淋巴细胞浸润等微血管病变所致，而血管内T细胞亚群及相关细胞因子的异常表达可导致机体系统性炎症反应，银屑病病位在血分的病理基础可能与二者密切相关。同期亦可见皮损上覆银白色鳞屑，患者肌肤干燥甲错，这是由于瘀毒聚集于肌肤，灼血炼液，营血亏耗，日久皮肤失养，内生风燥之象。此外，若瘀毒阻塞日久，气血不通，不通则痛，波及关节，可见关节肿胀疼痛，甚则变形，形成关节病型银屑病;若毒热充斥体肤，燔营灼血，一身尽红，形成红皮病型银屑病;若滥用药物，或妄用大辛大热之品，助毒热更盛，肉腐成脓，形成脓疱型银屑病。叶天士《温热论》云:“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”基于以上瘀毒热结病机，张作舟教授提出“清热解毒、活血化瘀”(解毒活血法)的银屑病治法。有研究认为，在银屑病进行期应慎用活血化瘀类药物，以防毒邪走散，致使病情加重。但基于大量临床实践及对核心病机的认识，张作舟教授提倡解毒活血法应贯穿银屑病治疗始终:进行期以毒热炽盛为主要病机，在常规施用清热解毒药物基础上，可适当加用活血化瘀类药物;静止期瘀滞加剧，则需加大活血化瘀力度，当皮损肥厚坚韧时可酌情使用破血行气类药物。银屑病的丘疹与湿疹皮炎临床表现有所不同，湿疹皮炎的丘疹多为丘疱疹，抓后有渗出，治疗上以清热利湿为宜，而银屑病皮疹以增生为主要表现，质地坚硬，治疗上应选用活血化瘀药物以助散结消肿，后期的肥厚斑块为丘疹融合形成，其治疗亦同丘疹一脉相承。综上，治疗本病应从毒、从瘀论治，解毒不忘活血，活血以解毒为先。临证时若单用清热凉血解毒药物治疗，则易致寒凝血脉，似冰伏经络血脉，毒邪藏匿毛窍腠理而不散;若单用大剂量活血化瘀之品，则血脉张扬，毒邪乘势四散，遍布周身，反助病势。而二者配合使用，因势利导，给邪以出路，则毒清瘀散，气血和合而诸症悉愈。张作舟教授认为，不同种类的皮肤疾病都有其相对稳定、典型的病理改变，因此在临床施治时强调“一方治一病”，遂拟定解毒活血汤为银屑病治疗基本方，药物组成为蒲公英15g、白花蛇舌草20g、白英20g、蛇莓20g、三棱10g、莪术10g、半枝莲10g、龙葵10g、甘草10g。方中蒲公英、白英、蛇莓、半枝莲、白花蛇舌草、龙葵清热解毒，其中蒲公英、白花蛇舌草、龙葵还可使毒热从小便而解;三棱、莪术性温，破血祛瘀、行气止痛，既可助清热解毒之品通行经脉，搜剔经络肌腠藏匿之邪，同时其温性又可防止大队苦寒清热之品伤胃;甘草亦具清热解毒之力，又能调和诸药，全方共奏解毒活血消斑之效。此外，张作舟教授十分重视现代中药药理学研究成果在疾病治疗中的运用，考虑到银屑病的病理特点之一是表皮角质形成细胞的过度增生，因此在选择清热解毒药物时结合中药性味与药理作用，应用诸如白花蛇舌草、白英、蛇莓等具有抑制细胞增殖作用的药物治疗银屑病。同时，在解毒活血汤的基础上，亦需辨证化裁。皮损鲜红者为气营有热，加用白茅根、生石膏、土茯苓;鳞屑黏滞有少许渗出、舌苔黄腻者为湿热之象，加用龙胆草、泽泻、车前子;皮损干燥呈斑块状者属阴虚，加用生地黄、沙参;皮损暗红是血瘀之象，加用当归、丹参、桃仁、红花;皮损浸润明显者加用夏枯草、连翘、玄参;伴有咽痛者加用锦灯笼、射干、麦冬;伴有关节疼痛肿胀者加用伸筋草、秦艽，疼痛日久加独活寄生汤;脓疱型加大清热解毒之品剂量，并加用金银花、连翘、紫花地丁;红皮病型予羚羊角粉冲服，并加用生石膏、芦根、白茅根;疾病日久、舌体胖大者多伴有气阴两虚，加用党参、黄芪、生地黄、玄参。此外，在运用解毒活血法治疗时，部分银屑病患者临床使用虫类药物之后红斑迅速蔓延扩大，以致红皮病发生。因虫类药性善走窜，药力峻猛，热毒循经入血，迅速蔓延全身，毒热炽盛，燔营灼血，则一身尽红，故临床治疗银屑病，尤其是进行期时，应避免使用虫类药或小剂量谨慎使用。张作舟教授受陈实功《外科正宗·痈疽门》中“脾胃为要”学术思想影响颇深，“脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海，……至于周身气血，遍体脉络、四肢百骸、五脏六腑，皆以此生养”，因此他在临床施治时尤其注重对脾胃的顾护。一方面，皮肤疾患其症虽形于外，但其内与脏腑经脉通连，是脏腑经脉疾患的外在表现。正常情况下，脾主健运，肺卫得以宣发，以发挥充身、熏肤、泽毛的作用。当脾失健运，肺卫失宣，气血不荣，则出现皮肤干枯、脱屑等肌肤失养症状。另一方面，银屑病的治疗过程中常用的清热解毒、活血化瘀类药物，过用易伤脾胃，且今人起居无常，嗜好肥甘厚味、辛辣刺激等物，脾胃易伤，故治疗中切不可一味攻邪而伤正，即使一时邪盛，也要注意祛邪而不伤正，中病即止。因此，常在用药2～3周时，在解毒活血之外加用苍术、白术、茯苓等益气健脾类药物调理中焦，灵活应用，莫不奏效。银屑病稳定期或消退期，常以鳞屑叠起、层层搔落，皮损淡暗不红，肌肤干燥甲错等血虚、血燥等表现为主要特征，缠绵难愈。其形成一方面由于瘀血内停，脉络瘀滞，血行不畅，阻滞气机，阴液不能正常敷布，肌肤枯燥失养;另一方面则是毒热为患，耗伤营阴，营血亏虚，血虚蕴热，则肌肤失濡、生风生燥。此时张作舟教授往往会在解毒活血的基础上，配合一些养阴润燥类药物如生地黄、北沙参、胡麻仁等，顾护阴液，提升疗效。银屑病的脱屑与湿疹皮炎的渗出、疮疖的脓液均不同。湿疹皮炎的渗出是湿热排出体外表现，不能收敛;疮疖的脓液是毒热，不能内陷;而银屑病的皮屑是皮肤血肉化生，受水谷精微所养，大量脱落耗伤气血阴津，脱屑愈多，津液损伤愈甚。因此，应适时滋阴养血，不忘扶助正气，与活血化瘀药物合用以养血活血、益阴润肤，肌肤得以濡养、脉络通调，则脱屑得以改善。张作舟教授提倡改革外用药物的剂型，提高银屑病中医药外治疗效。他认为传统剂型如油膏剂有不易吸收、易污染衣物等不足，不能满足临床需求，提倡医者施用外用制剂时，应考虑疾病不同时期特点及患者依从性，主张使用霜剂代替传统油膏剂。在银屑病的进行期，皮损以红、热为主，有时还伴有渗出，此时应以水包油的乳剂为最佳，其透气性良好，且可加入黄柏、青黛等清热敛湿凉血之品，直接作用于皮损，提高疗效，此时若以油膏涂敷皮肤，在肌肤表面形成一层不透气的薄膜，则有使热邪、渗液不易排出，反使皮损恶化;在银屑病静止期和消退期，鳞屑层层脱落，甚至皮损干燥皲裂，此时若使用油膏，虽然能够滋润皮肤，但透气性不足，且易污染衣物，而油包水霜剂保湿润肤作用强，渗透性佳，透气性好，有助于恢复皮肤屏障，且避免衣物污染，患者涂后感觉舒适，依从性好。此外在油包水基质中加入青黛等凉血清热之品，以及硫磺、水杨酸等薄肤之品，根据皮损轻重程度调整用药剂量，往往收到事半功倍的效果。银屑霜就是改革传统外用药剂型的成功案例。张作舟教授在临床中观察到朱仁康所制湿毒膏(青黛150g，黄柏310g，煅石膏310g，炉甘石180g，五倍子90g，均打粉加入凡士林，调成含药量为30%的外用油膏剂)治疗银屑病有效，但由于银屑病丘疹处皮温较高，而其油膏剂型严密包裹皮损，不利于散热，患者舒适度较差。因此，在不改变原有处方的基础上，将其剂型改为霜剂，命名为银屑霜，提高其透气性以助散热，并促进药物渗透，减轻局部炎症反应，帮助修复皮肤屏障，且不容易污染衣物，患者依从性高，使得疗效得以提升。患者，男，43岁，1998年7月21日初诊。主诉:全身泛发红斑鳞屑26年，加重1个月。患者26年前无明显诱因双侧小腿出现片状红斑，上覆细薄鳞屑，伴轻度瘙痒，就诊于当地医院，诊断为银屑病，予药物治疗(具体不详)后皮疹稍有好转。之后患者病情反复发作，且逐年加重，冬重夏轻。1995年起患者皮损终年不消，浸润肥厚，大量脱屑，瘙痒明显。曾间断口服“乙双吗啉”等药物，并长期外用糖皮质激素类软膏治疗，效果不佳。1个月前无明显诱因出现皮损增多，泛发全身，瘙痒无度，夜不能寐。刻下症见:肌肤干燥甲错，皮损瘙痒疼痛，伴有低热，恶热不畏寒，平素情志抑郁，口干，眠不宁，大便偏干，小便短赤。舌质红、苔薄白，脉弦滑。体格检查:头皮、躯干、四肢泛发大小不等红色或暗红色斑块，肥厚增生，皲裂渗血，呈蛎壳状，边缘围绕炎性红晕，上覆厚灰白色鳞屑，抚之脱落如雪片，红斑周围散在点滴状红色鳞屑丘疹。西医诊断:寻常型银屑病进行期;中医诊断:白疕(血热毒盛、络脉瘀阻证);治法:清热解毒，化瘀通络;处方:生石膏50g(先煎)，龙胆草12g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，赤芍10g，三棱10g，莪术10g，牡丹皮10g，紫草10g，白英30g，蛇莓30g，半枝莲20g，龙葵15g，甘草10g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。同时予银屑霜外用，早晚各1次。1998年8月5日二诊:皮疹颜色转暗，边缘炎性红晕消失，可见白色假性萎缩纹，浸润肥厚，鳞屑同前，瘙痒疼痛略缓解，未见新发皮疹，无发热，咽干咽痛，纳可，眠尚安，大便不干，小便仍黄。舌质暗红、苔薄白，脉弦。宗上方，去生石膏、龙胆草、龙葵、紫草、牡丹皮，加当归10g、麦冬10g、白鲜皮10g、牛膝10g，42剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。银屑霜继用，用法同前。1998年9月16日三诊:皮损大部分消退，颜色淡暗，浸润不显，鳞屑细碎、量少，无瘙痒疼痛，纳眠可，二便调。舌质暗稍红、苔薄白，脉弦。处方以二诊方去牛膝、麦冬、半枝莲、白鲜皮，赤芍改为15g，加夏枯草15g、红花6g、黄芪25g、白术15g，30剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。银屑霜继用，用法同前。1998年10月20日四诊:仅于腰部、双小腿残存数片1.5cm×1.5cm大小淡红色斑片，鳞屑不多，轻度瘙痒，纳眠可，二便调，舌脉同前。仅外用银屑霜，未予中药内服。2个月后患者皮损全部消退，电话随访3年余，未见复发。本例为典型的瘀毒热结型进行期银屑病。患者久病，热毒之邪稽留血分，遍布游走周身，煎熬阴血，加之平素情志不舒，肝气郁结，气机不利，血行不畅，导致瘀血内停，脉络瘀滞。瘀毒胶结，相互为患，日久病甚，故皮损迁延不愈。治以清热解毒、化瘀通络为法，予解毒活血汤加减，配合银屑霜外用，内外同治。二诊血热之证稍减，血瘀、血燥之证仍著，故治疗时加强活血养血润燥之力，投以当归、麦冬、牛膝等品，去生石膏、龙胆、龙葵等减清热解毒之力。三诊皮损虽已好转，但余热未清，血瘀仍在，而病程已久，正气已耗。治疗当在凉血活血的同时，加强健脾益气、活血养血功效，故加用黄芪、白术、红花，佐以夏枯草清肝泻火，调畅情志。四诊患者皮损几近消退，故仅予外用药物，嘱患者避免感冒以防反复，身心放松调畅气血，此后三年余未见复发。来源：代丹，王新苗，何春燕，吴浩然，宋坪.张作舟从 “瘀毒” 辨治银屑病经验.中医杂志,2021,62(2): 104-107,137.转载请注明出处。 |
