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慢性肝病如何治疗？今天我们来学习郑邦本老中医经验 杏林足迹 2020-03-15 xing lin zu ji 杏林足迹，欢迎关注 慢性肝病主要包括肝炎、肝硬变、肝脓肿、原发性肝癌等，是临床的常见病及多发病。我国的慢性肝病以病毒性肝炎最常见，尤其是乙型病毒性肝炎，呈逐年上升趋势，部分患者在10～20年之后逐渐进展为肝硬变、肝癌等，是目前慢性肝病治疗的首要难题。西医治疗肝病主要以保护肝细胞，加速肝功能恢复，促使肝细胞再生，防止肝纤维化的产生等为主要目的。近年来，不少文献报道了中药对慢性肝病有确切疗效，部分中药已被证实具有减轻肝细胞损伤、修复受损肝细胞、调节免疫机制等功效。现将郑邦本教授治疗慢性肝病经验分享如下。 一 郑邦本治疗慢性肝病的学术思想 郑邦本对肝病的治疗思路来源于对肝脏生理功能特点的认识。肝“主疏泄、藏血。若肝之疏泄发生紊乱，则会出现气机失调，胸胁胀痛，情志失常，头晕头痛，耳目失聪等症状; 若肝藏血失调，则出现皮下出血，月经失调等病。肝对脾胃功能具有调节作用，故临床上对肝的生理特点有深入认识后方可辨证论治黄疸、胁痛、鼓胀、积聚等肝病证。郑邦本治疗肝病的学术思想，可以简述为以下几点: ①治病求因。郑邦本认为治疗肝病的首要原则就是积极寻找疾病的根本原因，追因溯源，治本求本。 ②扶正祛邪、病证结合、攻补兼施。郑邦本通过多年的临床经验得出，慢性肝病多以本虚标实、虚实夹杂，或以湿热、肝郁、血虚等病证相互胶着，单纯虚证、实证或单纯湿热、肝郁、血瘀等病证少见，需根据临床实际情况进行辨证论治，辨证与辨病相结合，故治疗常以扶正祛邪、攻补兼施、病证结合、标本同治。 ③肝脾同治。肝气调达，气机调畅，是保障脾胃功能正常运行的重要条件，而脾胃之升降有赖于肝的疏泄功能，肝脾两脏，在生理上相互依存，在病理上互相影响。郑邦本重视“见肝之病，知肝传脾”的观点，强调临床治疗肝病不可“见肝治肝”，还需“实脾”，方可取得良效。 图片 图片 杏林足迹 二 常用中药 慢性肝病作为临床常见一类疾病，在中医治疗领域研究较早，有多种中药均具有保肝降酶利胆的作用。宋京美等基于数据研究观察临床各大医家治疗肝病的用药规律，发现用药频次最高的药物有: 茯苓、丹参、白术、茵陈、柴胡、甘草、郁金、黄芪、赤芍、白芍、当归等，常用药物组合频次最多的有: 丹参、茯苓; 白术、茯苓; 丹参、赤芍; 丹参、郁金; 丹参、茵陈; 丹参、白术; 丹参、柴胡等。郑邦本通过多年从医经验，结合目前中医药对肝病的现代药理等多项研究，将肝病治疗药物主要分为降转氨酶、降黄疸、抗纤维化、抗病毒、调节免疫等五大类。 目前能降低转氨酶的中药较多，其主要作用机制有待进一步研究，部分单味中药或中药复方制剂的中成药在临床上颇为常见，且被临床广泛运用。郑邦本常用的降低转氨酶的中药主要有: 五味子、虎杖、半枝莲、白花蛇舌草、垂盆草、柴胡、龙胆草、赶黄草、黄芩等。 利胆药主要用于治疗黄疸类疾病，作用机理为促进胆汁分泌及排泄，从而降低血清中胆红素浓度。郑邦本常用中药有:茵陈、栀子、赤芍、金银花、蒲公英、夏枯草、龙胆、生姜、大黄、金钱草、柴胡、黄芩、郁金等。 中医对肝纤维化的认识大多以本虚标实为基本观点，常用苦、甘、辛药物入味，以补虚药、活血化瘀药为主，以扶正祛邪、活血化瘀为治疗思路。郑邦本临床常用抗肝纤维化作用的中药主要有: 丹参、鳖甲、黄芪、柴胡、当归、白芍、白术、桃仁、甘草、茯苓、郁金、大黄、土鳖虫、川芎等。 临床上抗病毒的中药使用极为广泛，小至病毒性感冒，大致病毒导致的严重疾病。郑邦本临床常用的抗病毒中药主要有: 大黄、姜黄、苦参、黄芪、黄芩、甘草。有研究表明垂盆草、蜗牛、苦参、马蹄金、雪灵芝、蕨麻、藤条、海螵蛸、野老鹤草等也具有抗乙肝病毒的作用。 中药在免疫调节方面的运用具有广阔前景，药理研究显示，多种中药具有调节免疫功能，部分药物甚至具有双向调节功能，可广泛运用于各种免疫相关性疾病。郑邦本常用调节免疫的中药有: 枸杞子、黄芪、茯苓、人参、当归、淫羊藿、甘草、女贞子、刺五加、灵芝等。 xinglinzuji 杏林足迹 三 辨病论治 郑邦本认为中医对肝病的治疗主要着眼于湿热、血瘀两大病理特征，兼气滞、肝郁、痰湿等病理因素，但湿热、血瘀两者贯穿疾病始终。 （一）黄疸病的诊治 湿热在肝病中的主要表现以黄疸为主，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。 郑邦本认为黄疸的发病，主要是湿浊之邪，湿浊阻滞，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢而成。从脏腑病位来看，黄疸的发病不外脾胃肝胆，病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄; 中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。对于黄疸病的患者，多数医家喜用茵陈蒿汤加减，清热利湿退黄，因湿热多伴有血瘀证，故常加用活血通利之品如丹参、赤芍等，不仅能减轻黄疸，还能化瘀浊。垂盆草、半枝莲、白花蛇舌草、猪苓、茯苓、泽泻均有保肝降酶降黄疸的作用，是郑邦本临床常用保肝药物。 湿热常困脾导致脾运化失司，健脾在黄疸病的治疗中也非常重要，临床常选用四君子汤、香砂六君子汤健脾化湿。郑邦本认为治疗黄疸病当以茵陈蒿汤为主方，无论湿热并重、湿重于热、热重于湿，均可运用，剂量跟随患者症状而酌情调整。 郑邦本在黄疸病的治疗中另一妙处在于赤芍的运用，小剂量赤芍具有活血的作用，大剂量则具有明显降黄疸的作用。现代研究表明，赤芍包含萜类及其苷、黄酮类及其苷、挥发油类等多种化学成分，具有保肝、抗肿瘤、神经保护、心脏保护、抗血栓、抗氧化、抗内毒素等多种药理作用。目前赤芍大剂量应用治疗黄疸性肝炎已成为研究热点，主要作用机制为抗氧化损伤、抑制炎性因子释放、改善肝脏微循环、降低肝脏总一氧化氮合酶/诱导型一氧化氮合酶的活性及一氧化氮的量，阻断一氧化氮对肝脏的损伤以及调控对肝脏基因表达等。郑邦本通过多年临床实践，得出赤芍降黄疸时剂量可用在30 g以上，若患者脾虚症状明显，可从小剂量开始逐渐增加，逐渐增至30～60g，效果较好。 （二）肝硬变的诊治 肝具有藏血、调节血量、维持血液运行等功能，提示肝与血液有密切关系。而肝失疏泄是导致肝病血瘀证的重要因素，尤其是在慢性肝病以及晚期肝病的患者，血瘀证尤为明显。血瘀证的形成，病理演变主要包括肝郁气滞、肝郁血虚、气滞血瘀、气虚血瘀、瘀血阻络等。 郑邦本认为血瘀证是肝硬变的共同病机，故在肝硬变的治疗中必须配伍活血化瘀之品。郑邦本诊疗肝纤维化有四要素。 第一，配伍软坚散结之品。肝硬变的病理表现为肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬变，故郑邦本在活血化瘀的同时，还配伍消癥瘕药物。郑邦本治疗肝硬变之精妙在于配伍软坚散结之品鳖甲、龟甲。现代研究证实，鳖甲能抑制炎症反应、阻断转化生长因子信号转导途径、促进肝星状细胞凋亡、抗氧化损伤、抑制肝星状细胞的活化增殖、调控细胞外基质的产生和降解来治疗肝纤维化，主要物质基础是寡肽类化合物。龟甲为软坚散结之品，具有抗纤维化的功效。 第二，健脾。健脾的理论观点来源于张仲景在《金匮要略》中所述: “见肝之病，知肝传脾，必先实其脾气。”肝先受病，肝气不和，造成脾胃升降失常，肝病损及脾胃，则出现临床常见的恶心呕吐或腹胀便溏等症状。绝大多数慢性肝病均伴有不同程度的肝脾不调或肝胃不和之证，这是“见肝之病，必先实脾”的基本原因。故治疗当以疏肝健脾和胃共举，效果更佳。郑邦本治疗慢性肝病时必须配伍健脾之药如陈皮、茯苓、鸡内金、山楂等药物。 对于肝硬变伴有腹水的患者，西医治疗主要以利尿为主，但利尿极易伤阴，导致患者阴液减少。郑邦本认为肝硬变腹水，多因肝、脾、肾三脏通调水道功能失司，病因虚实夹杂，多虚多瘀，故不可强行利尿，当以健脾渗湿药物，如茯苓皮、冬瓜皮、猪苓、白术等，加益母草兼以活血化瘀利水，效果甚好。 第三，配伍理气之品。因肝失疏泄，气机失常，气滞、气逆、气虚、气陷等病证常见。故理气药的运用至关重要，常用柴胡、香附、枳壳、厚朴等。 第四，活血化瘀。瘀血是该病的主要病理产物，也是促进、加重病变进展的主要因素，与疾病预后及转归密切相关。《临证指南医案》指出肝硬变: “初病在气，久病必入血。”说明血瘀则是肝硬变病理演变的最终结局，故治疗必须配伍活血化瘀之品，如三七粉、赤芍、丹参、土鳖虫、穿山甲等。 郑邦本指出，在肝硬变的治疗中，切忌操之过急，因肝硬变是慢性肝病逐渐形成，治疗当以循序渐进。还需注意，在使用活血药物的时候警惕出血，若部分患者胃底食管静脉曲张过于明显，出血风险较高的患者，慎用活血药物，避免出现消化道出血等情况。 郑邦本在临床上治疗慢性肝病常用的方剂较多，大多根据辨证选取。 若肝郁症状显著者，则可选用逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散等; 若患者脾功能亢进导致全血细胞减少出现血虚证候明显者则可选用四物汤，或单药阿胶、鸡血藤等，或用郑邦本自拟升血方; 脾虚者则可选用四君子汤、六君子汤，或香砂六君子汤; 兼痰湿者则可选用二陈汤，或厚朴、莱菔子、苍术等化湿除痰之药。 名医介绍： 郑邦本，男，中医内科主任医师，师承伯父郑惠伯学习中医4年，1964年在四川省卫生厅举办的全省中医进修班学习，1981年在卫生部中医司举办的全国中医进修班学习。重庆市中医药学会常务理事、中医内科专委会委员。擅长治疗中医内科疑难病症。正式出版中医专著及发表学术论文，计80余万字。享受国务院政府特殊津贴。为重庆市名中医，全国第四、五、六批名老中医专家学术经验继承指导老师。 |
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