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一、祖国医学对病毒性肝炎的认识 中医一般认为黄疸型病毒性肝炎是属于"黄疸"范畴的病变。但是，黄疸不一定就是病毒性肝炎，需要辨病。无黄疸型病毒性肝炎颇似中医的"肝郁"、"胁痛"，这是依据《内经》："肝病者，两胁下痛"。"肝病头目眩，胁支满，三日体重、五日而胀、三日腰脊少腹痛，胫酸"等文献所描述的症状而认识的。但病毒性肝炎还具有食欲不振（纳呆），恶心，腹胀，便溏等消化系统症状。在初期也可有畏寒、发热。因而有人把病毒性肝炎归属于中医的"脾病"。这个问题有过争论，我们认为肝的部分生理功能与"脾"密切有关。《金匮要略》说："见肝之病，知肝传脾"。指出肝病会影响到脾，是有指导意义的。 黄疸最初称为"瘅"，如《内经》说："湿热相交，民当病瘅"。关于瘅的记载最早见于《山海经》。《伤寒明理论》解释为"瘅者黄也"，瘅与疸同音，古相通用，自后汉张仲景以后，渐多改为黄疸。 最早的医籍《内经》已有关于黄疸这一病证的描述：如《素问》"溺黄赤安卧者黄疸"，"目黄者黄疸"。《灵枢经》疾诊尺篇："身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而X者不嗜食"。在经脉篇中记有："足太阴，足少阴所生病皆能发黄疸"。这是由于脾湿胃热交互郁结而成，因湿热闭藏于脾，脾主四肢为四运之轴，而脾所留滞的湿热藉四运之力，运输于外，因而发生黄疸，故经云湿热相交民当病疸也。《伤寒论》阳明篇："伤寒七、八日身黄，阳明发黄"。《金匮要略》记有："然黄家所得，从湿得之"。又说："肾劳而热为女劳疸，湿热伤脾，而为谷疸"。并记有"跌阳脉紧而数，数则为热，热则谷消；紧则为寒，食而为满，跌阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱身体尽黄"。《沈氏尊生书》说："天行疫厉以致发黄者，皆谓之瘟黄"。三因方谓："各种黄疸都与水食有关"。《医宗必读》"黄者中央戊己之色，故黄疸多属太阴脾经，脾不能胜湿，受挟火热则郁而成黄"。《证治准绳》谓："黄疸乃脾胃气虚，感受湿热，郁于腠理，淫于皮肤，蕴积成黄"。《医学心悟》认为"谷疸、酒疸、黄汗为阳黄。女劳疸为阴黄。……黄疸者目珠黄渐及皮肤黄色，此为湿热壅遏所致，湿蒸热潮黄色成矣。然湿热之黄，黄如桔皮柏皮间火气而光彩此名为阳黄。又有寒湿之黄，黄为熏蒸色暗不明，手足厥冷，脉沉细此名为阴黄"。黄疸的分类由汉、隋、唐、宋以来有五疸、九疸、三十六黄之多，颇为详尽。明张景岳主张舍繁从简，他按黄疸的症候群，根据其性质分为阳黄及阴黄两大类。 病毒性肝炎系全身性感染，而以肝为主要受侵袭脏器的疾病。肝主藏血，性喜条达，脾主运化，性喜温煦，湿热之邪，侵犯肝脾，肝气郁结则瘀凝，脾运不健则湿滞，且肝与胆，脾与胃、脏腑相连，又为表里，脏病及腑是较自然的。尤其湿热累及于胆，致使胆失疏泄，则胆法渗溢，成为黄疸。临床上常以黄疸程度的深浅，持续时间的久暂，作为衡量预后的指标之一，实践证明确有参考价值。 无黄疸型病毒性肝炎，在祖国医学中怎样认识呢？在国内曾有不同的看法；由其临床辨证来看，多倾向于"肝郁"、"胁痛"、"谷疸"的范畴。《内经》刺热篇载有："肝热病者，小便先黄，腹痛多卧……胁满痛"。这是指肝热气郁所引起的胁痛，痞块肝气郁滞。又说："肝脉贯膈布胁肋，足厥阴肝经之络，令人胁痛"。《巢氏病源》说："邪气客于足少阳之络，令人胁痛"。《症治汇补》说："湿热郁火，风令外侵皆令胁痛。……凡胁痛日久不愈者，乃痰郁结成积块，肝积曰肥气，病在左。肺积曰息贲，病在右，发作有时，皆肝木有余"。《症因脉治》"有疠气胁痛之症，病起仓卒暴发寒热，胁肋刺痛，沿门相似，或在一边或在两边，痛之不已，所谓疠气流行之疫症"。可知有肝病常胁痛，肝为刚脏，易动难静，受内外之邪所伤，则肝失其条达之性，肝气横溢，不独本脏受病并能波及他脏。 二、治疗方案 治疗总则是除湿清热。黄疸型病毒性肝炎的治疗，必先清除黄疸，再用清肝化郁之剂，或在消除黄疸的同时，佐以疏肝化郁之药。阴黄则宜湿补行湿为主，阳黄则以清热利湿通二便为主。 无黄疸型病毒性肝炎有治疗，应根据脉、苔辨别虚实，而用清热开郁，养脾舒肝，解毒活血利湿为主的方法；苦辛淡渗法兼通泄法；或苦辛淡清法。在实证时以清肝化瘀泄热和胃之剂；虚证宜用补气和胃、疏肝化瘀为主的药物。 分类 黄疸色泽 寒热 汗 头身 胸腹 饮食 大便 小便 舌苔 脉象 黄疸 型 阳黄 黄色如桔皮柏皮而有光泽 发热 但头汗而身无汗 常烦躁不安 腹满 厌油食，烦渴 秘结干硬 不利热痛 黄腻干 洪滑有力 阴黄 黄色如烟熏色暗而不明 畏寒而不发热 常自汗 精神不振，喜静恶动，乏力 心下硬按之痛，胁痛 口淡、乏味、食少 大便不实 自利 白腻光滑 沉细无力 无 黄 疸 型 实 证 无 有时有热 不定 头晕头痛，烦燥背X 腹满，胁痛 纳呆，烦渴 燥结 不利或正常 黄腻 弦数有力 虚 证 无 少见 少 倦怠无力、精神不振 心下硬，胁痛，腹胀 消化不良，纳呆 溏或正常 自利 湿浊白腻 弦数无力 病毒性肝炎的治疗，以服药为主，但必须配合卧床休息及饮食疗法。 一、对肝硬变的认识 肝硬变在祖国医学上，相当于"膨胀"、"黄疸"、"积聚"三门。《内经》厥阴病篇："肝病目眩，胁支满、肝胀者、胁下痛"。水胀篇："膨胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄、腹筋起，此其候也"。按前者指的是肝病了目眩，胁下闷满，肝肿大则胁痛。后者则说"腹大"是指腹水，色苍黄是描写因肝病而发生了黄疸。"腹筋起"是因门静脉循环受到障碍，而诱起静脉怒张。 《金匮要略》积聚篇："凡有形有物，痛有定处，积而不散，推之不移，此称为积，病在血分……"。《医门法律》："凡症瘕，积块、痞块，即成胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀"。 通过以上的论述，我认为积聚和膨胀，是肝硬变的发生和发展过程的不同阶段和临床表现。 （一）病因病机 1．病因：喻嘉言著《医门法律》说："凡有症瘕、积块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀"。这虽然不是专指肝硬变而言；但认识腹水的形成，与腹腔中的症瘕积块有关；而且喻氏认为胀病不外气结，血凝、水裹、这是一个很大的发现。 对臌胀的形成，李X说："盖脾居中，能升心肺之阳，降肝肾之阴，今内伤外感，脾阴受伤，痰饮结聚，饮食之精华不能传布，上归于肺，下注膀胱，故浊气在下，化为血瘀，清浊相溷、坠道壅塞，郁久成热，热化成湿，湿热相搏，遂成臌胀，或在脏腑之外，或在荣卫之分……亦归于脾也"。万密斋说："阴阳愆伏，营卫凝滞，三焦不能宣行，脾胃不能传布，胀满之所由生也"。指出脾阴受伤，荣卫凝滞，遂道壅塞是形成臌胀的重要环节。综合上述论述，我们认为肝硬变的病因，有以下几个方面： （1）饮食不节，饥饱劳逸为其常见原因。 （2）湿热郁滞：湿邪为六淫最甚者，湿热郁遏为黄疸和主要成因。 （3）血吸虫病、肝吸虫病：在南方多见，陈士铎论及虫臌的证治，说明古人很早已经注意了这方面的情况。 （4）饮酒：长期大量嗜酒，常常是本病的原因。 （5）七情：忧思伤脾，郁怒伤肝，惊恐伤肾。病毒性肝炎、肝硬化病人多有性情的改变，七情的变化对预后有一定影响。 （6）黄疸型和无黄疸型病毒性肝炎，由于误治或其他原因：常常反复发作，久治不愈，而形成迁延或慢性化。 2．病机：本病以肝为主，进而累及脾肾。肝为血脏，性喜条达，肝病则郁而不达，气滞而血瘀，迁延日久则成症瘕积块，肝气失疏，横逆犯脾，脾胃受侮，导致"脾虚之甚"，运化失职，以致清阳不升，津液失于输布，浊阴不降，水湿不得转输，于是"清浊相混，隧道不通……湿热相生，造成胀满"。《素问》所说："浊气在上，则生X胀"。 臌胀多系由肝病或血吸虫病等引起的单腹胀，并与长期嗜酒、营养不良和精神因素等有关。这些原因均能损伤肝脾，而致疏泄，运化功能失常。肝气郁结，血行瘀滞，壅阻肝脉而成症结。脾之运化失职，气滞湿阻，水湿内蕴，或因湿郁化热，而致湿热壅积中焦。气、血、水三者交相搏结，逐渐形成膨胀。湿困日久，脾阳受损，渐及于肾，脾肾阳虚，则水液的运化输布更为不利，臌胀益甚。如湿热久蕴，可以耗伤阴精，或久病体虚，劳欲过度，精血内亏，则不能养肝，故病久多见肝肾阴虚。总之本病为肝、脾、肾三脏同病。气、血、水三者互相交结，本虚标实，错综并见，严重者因正气不足，水湿热毒深至，可以引起昏迷。 （三）临床症状及症候分型 浙江省中医研究所潘澄濂将肝硬变分为积聚型及臌胀型二型。 1．积聚型： （1）肝郁血瘀证：肝脾区可有压痛，脘腹痞胀，食后加重，口苦，纳呆、大便秘结或不畅，小便常黄赤或有衄血，舌边紫，脉象弦细或弦滑。 （2）脾虚气阻证：面色苍黄，肝脾区隐痛，乏力，纳差，厌油食，腹满，肠鸣矢气，大便常溏，下肢轻度浮肿，舌边现齿痕，质淡或代灰，舌苔白腻，或薄白而垢，脉象濡细。 2．臌胀型： （1）血瘀壅滞证：面色萎黄，皮下出现红缕赤痕，常有齿衄、鼻衄、腹胀绷急，青筋暴露、胁痛、溲赤便燥，舌质红多代紫，苔黄白相兼而不润，脉象弦数。 （2）脾虚水聚证：面色苍黄，神疲乏力，腹胀如鼓，动摇有水声，纳差，朝食不能暮食，便溏、溲短少，肢冷或下肢浮肿，舌质淡或边代灰，苔白腻或灰白，脉细弱或濡细。 （3）湿热蕴结证：巩膜皮肤黄染、发热、口干苦、纳呆、腹胀如鼓、溲黄赤，便秘结或先硬后溏，可有衄血，舌质红，苔黄糙，脉象滑数。 （4）肝肾衰竭证：面色晦暗，神倦懒言，气急，腹大膨满，青筋暴露，下肢浮肿，腰围酸痛，溲少，阴虚者多伴有低热，心烦，夜寐不安，舌质紫暗，脉象弦细。 肝硬变腹水的重症，在治疗中常常用峻烈泻剂为主要方剂，这是一种治疗手段，然而辨别其虚实确系关键，医籍中的辨别虚实方法，以李士材的看法比较妥当，他说："阳症必热，热者多实；阴症必寒，寒者多虚。先胀于内而后肿于外者为实；先肿于外而后胀于内者为虚。小便赤黄，大便秘结者为实；小 便清白，大便溏泻者为虚。脉滑数有力者为实；脉浮弦细X者为虚。红色气粗者为实；色瘁气短者为虚。凡实证或因六淫外侵，或因饮食内伤，阳邪急速，其发必暴；凡虚证或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，故治实易，治虚难"。提示我们虚实的辩证是关系重大的，肝硬变腹水也不都是实证，而猛浪的峻泻，常常有不可收拾的后果，这是临床实践中必须要把握的。 二、肝硬变治疗方案 肝硬变是一种慢性全身性疾病，尤以肝郁，脾虚，肾损为突出，因此，除出现腹水外，在治疗方面以柔肝、健脾、益肾分别作为各个阶段的基本方法。常选用鳖甲、柴胡、桃仁、红花、莪术、三棱、白芍等具有活血和消积作用的药物，组成为柔肝药。选用党参、苍术、黄芪、茯苓、山药、砂仁、香附等具有补气和理气作用的药物组成健脾药。选用地黄、石斛、枸杞果、麦门冬、菟丝子、山萸肉、附子等具有育阴或通阳作用的药物组成益肾药。还选用黄连、黄柏、茵陈、大黄、白茅根、板兰根、金钱草、金银花、连翘、郁金等具有清热解毒利胆渗湿的药物，以治湿热蕴结证。这是指积聚症的治疗，但需根据辨证分别主次，选择应用。 关于肝硬变腹水（臌胀）的治疗，国内各家看法不一。更多的人遵循《内经》"大小便不利者，先治其标"。"开鬼门、洁净府"的治则。考虑利尿导泻，是急则治标的常用方法。"鬼门"即玄府汗腺，"净府"即膀胱，开鬼门即发汗，洁净府即利小便。二者的使用原则是；肿在身半以上者当发汗，肿在身半以下者当利小便，上下分消，使阴阳平治，水气可去，如其不效，则当通大便。我们主张辨证施治，虚则补之，实则泻之，结合脉、苔、症亦可补攻兼施。 |
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