 《伤寒论》条文解读 太阳病脉证76---80 文/敏敏 第二章 辨太阳病脉证并治中篇 第76条 发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。 这一条论述发汗吐下后，火郁胸膈的虚烦证与两个兼证的证治。 我们归纳一下：77条以前的太阳病，一类是太阳表证，不是麻黄汤证就是桂枝汤证；一类是邪气传里，传到阳明形成白虎汤证，或传到少阳形成小柴胡汤证；一类是邪在本经本腑，还可形成五苓散证。 本条栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是邪气由表传至胸膈或胸脘，太阳之气郁于胸中，邪气传里必陷胸，这种情况也叫邪陷胸膈。表邪未解，邪陷胸膈，郁而化热，热扰胸膈则虚烦不得眠。为什么称“虚烦”？虚是对实言的，指热邪未与有形之物凝结，无形之火邪扰膈而出现的烦证。烦有两重意思，一是火灼“页”，页是头的意思，火灼头就会焦头烂额，这是烦的表现；二是为火邪、热邪，指病性。 “若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹”，意思是病情进一步加剧，必然出现坐卧不宁、心中愦愦、烦憹 、无可奈何。这是比“虚烦不得眠”更重的证候。 针对这种情况，用栀子豉汤清热除烦。栀子苦寒，能导心火下行，体轻，清中有宣，能解郁火；豆豉清宣解表，合栀子清宣郁热。栀子清中有宣，豆豉宣中有降，综合火郁发之的治则，所以清宣发散，虚烦自除。兼有短气是汗吐下致虚，因火郁不用人参而用甘草，嫌人参壅补助热，用甘草缓之，又能补气不助热；兼有呕吐，不用半夏，嫌其燥热助火邪，用生姜配栀子散火、散水饮，和胃降逆止呕吐。 「发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止」，这是一条，以下另一条。这个说的是水逆证，本来它是小便不利，里有停水的这种人，你发汗不行，那是误治。发汗后，那么就得了五苓散的这种水逆证，出现微热、消渴，直门儿喝，可他就「水药不得入口，为逆」，这个所谓逆者就是施治造成的，就是我们治疗给造成的逆证、逆治，逆治就是误发了里有停水人的汗，这样你再发汗，越发汗表越不解。 「若更发汗，必吐下不止」，你再发汗，激动这个里水，这个水不得出入，而上吐下泻不止，所以这个逆证啊只能用五苓散之类的办法，把水排出去就好了，你要再发汗，这个水上下冲逆造成上吐下泻这种病。在这是给五苓散作总结，五苓散这样说的很多了，水逆到这个程度，还是只能用五苓散；有五苓散证的这个水逆证，更不可以发汗，如果发汗会导致上吐下泻这类的恶变，这个当医者不得不知。 底下这个它又另起炉灶了，讲另一个问题了，与上节是不相关的。底下讲的是虚烦这类的病。「发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之」，它说也有这么一种病，「发汗吐下后」，发过汗了，也吃过吐药，也吃过下药，那么这个人呢「虚烦不得眠」，这个虚烦不得眠，不是真正虚了，虽然用过发汗、吐下药之后，他比原来还发烦，可是这个发烦不是有实证，因为他吃过发汗药、吐药、下药，所以里没有实质的证候，表也没有像我们说的麻黄汤那种表实证，也没有，这个虚就是指着这个虚，不是一种实证的虚，拿着现在的话说就是一种炎症，发汗吐下之后造成遗热不出，热在里头还有，所以这个人烦躁不得安眠。 这种病很多呀，一般的情形就是虚烦不得眠，要厉害的话，必「反复颠倒，心中懊憹」。「反复颠倒」就是睡不着觉，翻转不安啊，翻来覆去的。比虚烦不得眠再厉害的时候就是辗转反侧，不能安卧在床上。「心中懊憹」，这个懊憹是烦躁剧烈的一个状态，烦恼谓之懊憹，是说这个烦躁，人啊不可名状，叫心中懊憹。那么这都是这个热冲击人的脑子，影响心脏的这种情况，才能发生这一系列的毛病。 这都是热，在中医说是热毒啊，虽然吃过发汗、吐下的药了，但是这个热还不尽，拿着现在话说就是里头有炎症，那么这得用栀子豉汤。栀子豉汤这个药也是很常用的药，它是以解烦为主，解烦去热，不是真虚，真虚用不得苦寒药啊，像咱们说那个虚劳那个虚，用这个药不行。 「若少气者」，人这个热盛啊气就短，内经说壮火食气嘛，那么这个少气就是呼吸短促，这是一种急迫状态，并不是真正的虚，为什么搁甘草啊，就是这个热烦陷入急迫状态，呼吸短促，所以这个在栀子豉汤中加入甘草就行了，甘草缓急迫嘛，同时这个甘草啊，多少都有点补益性，但是在本草上没有这么说的，根据临床上的应用来看，它也多少有安中的意思，是甘药都有补益作用，甘药补脾胃嘛。「若呕者」，就是上边那个证候啊，我们还是用栀子豉汤，但是要加生姜，生姜治呕。 栀子豉方 栀子（擘）十四枚，香豉（棉裹）四合。 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子甘草豉汤方 栀子（擘）十四枚，甘草（炙）二两，香豉（棉裹）四合。 上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子生姜豉汤方 栀子（擘）十四枚，生姜（切）五两，香豉（棉裹）四合。 上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 第77条 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 这一条论述发汗或泻下，表邪不解，下陷胸膈的证治。 “发汗，若下之”是指病的来路，就是发汗或泻下，出现心烦发热，胸中憋闷有窒息感，用栀子豉汤升降宣散胸中无形之火而愈。 无论是发汗，或下之，烦热，胸中窒，胸中就是胸部中间，指着食道说的，人发烦热，感觉这个地方啊堵得慌，感觉滞塞，这个病临床很多，你像食道上的食道炎啊，食道上的病很多是这种情形。我治一个食道憩室，他就是这种症候，我给他吃栀子豉汤就好了，西医也是奇怪，中医就是辨证，它有这种证候，你用这种药是准行，我也不知道栀子豉汤还能治憩室，它之所以能治憩室，是因为憩室发生这种证，它就是心中懊憹，烦热，这块觉得滞塞，这个食道方面的病啊，栀子豉汤证很多很多。 这个胸中指着当间这一道啊，不是整个胸，要是整个胸那是柴胡证了，这个胸中就是指着食道说的，这个很要紧啊。我们治食道憩室那个人啊，他吃了栀子豉汤有二斤那么多，他也没吐过，他一天吃两遍，他越吃感觉越好，吃一阵后再拍片就没有憩室了。 可是像前头说的这个，「发汗，若下之」之后，一般不会使郁热不除而产生这种病。假设不是发汗或下之，也有烦热，胸中窒，也可以用这个方子，不必非得发汗或泻下之后，像方才说那个患者，他没吃过发汗药，也没下过，他就有这种证，你就用这个方子就行的。那么这个地方讲的是太阳病啊，太阳病当然讲发汗，它说发汗之后，又吃过泻药，意思是说这烦热不是实证，不是胃肠里头有实，也不是表不解那种实，这种烦热大致都是咱们说的这种炎性的这种证候，所以搁个虚烦。 第78条 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 这条论述泻下后，热邪下陷较重，其部位更深，至心中结痛的证治。 “伤寒五六日”，是表证日久传里的时日。“大下后”是病的来路。“身热不去”，不是表热不去，而是邪传阳明之时日。大下后，热不为大下而衰，反下陷心中而身热不去。“身热不去”，不是发热不去。身热与发热不同，以身热区别表证发热。“心中”是个部位，就是胸膈下心窝上。“心中结痛”，就是胸膈至心窝有一种凝结闷胀疼痛。上条是胸中窒而不痛，其部位高在胸中，窒是堵闷的感觉；本条部位深至心中而且痛，病的性质也较上条仅是堵闷更重。既闷胀，又有凝结感，还疼痛，说明比78条的虚烦不得眠、心中懊憹，79条的心中窒都重，仍用栀子豉汤宣散清降无形之火，可以治愈。刘渡舟评价：“这三条出于一辙三途。” 这个也是给治错了，伤寒没有给吃泻药的，它五六日表不解，还得解表啊。这个下就错了，大下就更错了，这下后邪陷于里了，热邪被陷，所以身热不去。「心中结痛者」，这个心中不是指着心下，这个可能指着是心脏的部位，它这个书啊要是说「心中」的话，大概都是指着心脏这个部位。「心中结痛」，心中有支结疼痛的感觉，那么这个病我是没遇到过，据我的体会呀，可能类似心囊炎的这类的病。这个表热，由于他吃泻药，使邪热内陷，影响到心囊发炎，可能是这种情况。「未欲解也」，说这个不是病要好的样子了，像这种情况，可以用栀子豉汤。 这个我用栀子豉汤治这个急性心囊炎的时候，我治过它是有效应的，但我不是只用的栀子豉汤，我还配合旁的药物。那么根据这段像心囊炎的这种情况，我也不敢说，因为他没有明说呀，不过我们这么研究的之后知道他写的「心中」，不是心下，不是胃，比较像心脏。 第79条 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 这条论述伤寒下后，虚烦兼腹满的证治。 之前三条分别讨论误汗、误吐、误下，邪陷胸膈与心中诸证的证治。78条还举出了两个兼证：一是兼气短的栀子甘草豉汤证；二是兼呕吐的栀子生姜豉汤证。本条承前三条之邪陷，循序渐进地举出除78条所提及的两个兼证外的第三条兼证，是比心中更深的腹胀满证。“伤寒下后”，是指病的来路；“心烦”与前相同，是虚烦的代言；“腹满”是出现的兼证，由于腹满严重，才出现“卧起不安”，说明腹胀满严重，不堪忍受。所以用栀子厚朴汤清热除烦，宽中破滞除腹满。 这个病也很多，同是因为误下，使着表热内陷的一种病。「心烦腹满」，心烦就是上面虚烦的这种状态了，程度厉害了，也心中懊憹，而且腹胀满，卧起不安。「卧起不安」就说明心中懊憹的这么一种状态，同「剧者，必反复颠倒」一样，他不能安卧嘛，起来，趴下，起来，趴下，就这样反复不安。 那么这个用栀子去烦热、烦躁引起的卧起不安，用厚朴、枳实以去胀满。这个病也很多，这是这个病在心烦的时候，抑止了肠胃的这种情况。这个卧起不安有两种原因，一种是因为胀的，另一种是热烦，两种原因搁到一起更使它卧起不安。 栀子厚朴汤方 栀子（擘）十四枚，厚朴（炙，去皮）四两，枳实（水浸，炙令黄）四枚 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子清热除烦，枳实、厚朴利气除胀满，因邪陷较深至腹满，故不用豆豉宣透升散，而用枳实、厚朴下气破滞除腹满。 第80条 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 这条论述伤寒误下致虚烦兼中寒的证治。 “伤寒，医以丸药大下之。”凡《伤寒论》用“医以”二字是责医治疗失误。“丸药”据王肯堂说是神丹甘遂，刘渡舟认为是汉朝流行的一些泻下丸药。一种是巴豆制剂，为热性泻下剂；另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。这两种泻下剂的力量都很强烈，所以说“大下之”。伤寒，不发汗解表，而用猛烈泻下剂大下，而且寒热不分，不但表不解，且表邪下陷，轻则至胸膈，重则至心腹，所以身热不去、心烦、腹满，且徒伤中气，形成胸膈有热、腹中有寒的上热下寒证。据后人推测，应有腹痛雷鸣、下利等里寒症状。 古人这个大下指的就是巴豆剂，这个巴豆剂古人常用的，究其实是个好药，但是巴豆剂呢是一个下寒的方剂，它是个热药，所以经过大下之后，身热不去，表示药用的不对，不应该用这个热药来去热，因此热还是不能去的。 这个烦是栀子证，而且栀子证的烦很厉害，但是这里头搁个「微烦」就暗含着有「干姜证」这种寒证。为什么这么讲呢？因为大下伤了中气，它伤胃了，同时寒也产生，所以只能是微烦。这个方剂在这一段里头没明白地说明，恐怕这个人还有下利、呕逆这种情况，要不它搁干姜干什么？所以这个热烦也不太明显，但是还是有的，因此它用栀子、干姜这两个药，寒热并用，这个咱们是从方剂来分析的，它既有栀子证，又有干姜证。 我们知道呕逆呀，胃虚寒呀，或者有下利，这个干姜都可以治疗的。那么栀子呢，当然就治烦，烦热。所以经过误治之后，病情寒热错综，那么这个药也得寒热并用，这是不相悖的。现在有人说看你既用栀子，又用干姜，这开哪门子的方啊，事实上这没关系的，只要有这种证，你这么用就不会错误的。它没有干姜证，你当然不能用干姜，没有栀子证，你不能用栀子。 这个段落呀都说得太简单，不够清楚，那么这是个什么道理呢？因为这里它讲的是太阳篇，你像干姜、附子这类的方剂在三阴篇都有详细的说明的，在这里就不明说。总之，栀子是一个苦寒药，但是要有寒热错综的话呀，也可以与温性药配伍，意思不过如此。 栀子干姜汤方 栀子（擘）十四枚，干姜二两。 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 本方用栀子清热除烦，干姜温中，御冷止利，可谓热因寒用，寒因热用。二味成方，和温清三法备。 （引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座）  |
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