肾外伤分为5类

美国创伤外科协会的标准,肾外伤分为5类:

Ⅰ类伤为包膜下血肿,外伤性血尿;

Ⅱ类伤为实质深度<1cm的裂伤,血肿局限于肾周筋膜;

Ⅲ类伤为实质>1cm的裂伤,无集合系统破裂和尿外渗;

Ⅳ类伤为肾实质全层裂伤累及集合系统;

Ⅴ类伤为肾碎裂和肾血管撕裂伤。

Ⅰ类和Ⅱ类肾损伤毫无争议的选择保守治疗,Ⅴ类多选择手术治疗。对于Ⅲ类和Ⅳ类的治疗尚有争议,但目前也多倾向于尽量非手术治疗。对深度肾裂伤经补液输血、卧床止血等治疗大多可取得满意的效果,避免肾脏切除。

以绝对卧床、补液止血、止痛、导尿、抗菌药物等保守治疗措施。严密观察生命体征及尿量;监测血常规;根据病情输血,输血量400～2000ml不等;绝对卧床2～6周;肉眼血尿消失停用止血药;留置导尿至生命体征稳定3天以上;血肿基本吸收停用抗生素。对经保守治疗而生命体征不稳定者及时手术。

对重度闭合性肾裂伤的保守治疗,注重以下3点:

① 防治休克,迅速建立输液通道,及时补充血容量。绝对卧床休息(至少2周以上)有利于血液凝固和组织再生。另外,镇静镇痛、应用抗生素和止血药、保持大便通畅也是治疗重度闭合性肾裂伤的有效措施。

② 要求医护人员有强烈的责任感,严密监护病情。同时,要反复运用影像学检查,加强对伤肾、尿外渗、腹膜后肿块形成和肾功能的了解,以便及时指导治疗。

③ 不立即清除腹膜后血肿。

在保守过程中,有少数病例仍应选择手术治疗,其原则文献多有论述。

原因如下:

① 血压再度不稳或趋于休克,血细胞计数持续下降,考虑出血量较大保守无效

② 由于持续性血尿,并反复出现大量血尿,而作手术治疗。

③ 由于患者未遵医嘱活动过度引发大出血。

④ 由于腹腔脏器探查而致肾切除。

并发症:

近期主要有尿外渗及尿性囊肿,

远期并发症有肾萎缩、肾周及肾内钙化、肾性高血压、肾积水、肾周假性囊肿。

影像学检查：

肾脏血肿的密度随时间的变化

新鲜血肿的密度与肾实质相等或稍高,随时间的推移,外伤患者急促的呼吸运动和肠蠕动的影响,加上血块溶解,血红蛋白减少和血肿中水含量的增加,血肿密度逐渐降低,表现为等密度而不易识别,这时行ＣＴ增强扫描相对于明显强化的肾实质呈低密度影;陈旧性血肿呈低密度影。

肾损伤的ＣＴ表现：

肾挫伤:肾实质肿胀,密度不均匀,平扫可见少量高密度出血灶,增强后病灶区边缘模糊,略低密度或呈点状对比剂集聚;小的肾挫伤病变容易遗漏,通常肾挫伤1周后可恢复正常。

肾撕裂伤:根据撕裂伤的位置、碎片数目以及是否累及肾盂肾盏。①表浅撕裂伤和深部撕裂伤不伴尿外渗时,撕裂间隙为出血填充,新鲜出血ＣＴ平扫表现为条索状高密度影,ＣＴ值40～60ＨＵ;亚急性或陈旧性出血,则呈等或低密度改变。增强扫描见撕裂间隙呈低密度裂隙状影或楔形影。若撕裂间隙或血凝块周围见对比剂外溢,即为活动性出血的ＣＴ征象。经保守治疗后大多数病例可以部分或完全吸收愈合。②深部撕裂伤或全层撕裂伤,累及集合系统可出现尿外渗,撕裂间隙为尿液充填,ＣＴ平扫为低密度,增强延迟扫描见对比剂外溢充填,其ＣＴ值常常高于肾内及肾周血肿,并且蔓延至肾周间隙。若ＣＴ显示肾多处撕裂或呈碎片状并与肾分离,则提示肾碎裂伤。增强后,碎裂片有强化,说明尚有血运;若无强化,则表明该肾组织已失活,已发生肾梗死。如果仅少量肾组织碎裂伤,并且无广泛肾周血肿和尿外渗,临床可以采取保守治疗。肾蒂伤:肾动脉损伤的典型ＣＴ表现为肾实质及肾盂不强化或无对比剂分泌,肾实质边缘强化。如果肾动脉部分撕裂或动脉内膜断裂引起主肾动脉不全梗阻及肾灌注不足,增强扫描见患肾实质显影密度淡,且肾盂内对比剂分泌明显减少。如果肾动脉分支阻塞则形成节段性肾梗死。

肾损伤的ＣＴ分型

肾损伤的ＣＴ分型对临床治疗方案的选择至关重要。近年来临床已广泛开展肾损伤的非手术治疗研究。Ｇａｙ将肾损伤分为轻、中、重三型[1],①轻型:肾轻度损伤,小的肾皮质撕裂,肾内血肿,肾节段性梗死,小的包膜下血肿,常采用非手术治疗;②中型:肾实质撕裂和集合系统相通,大的包膜下血肿,完全撕裂,肾断裂,肾静脉损伤,保守治疗;③重型:粉碎性肾,肾动脉断裂或梗死,骨盆外输尿管撕裂,采用手术修补。大多数学者认可轻度和重度肾损伤的治疗方案,而对中度肾损伤的临床处理意见不一,也有人认为当肾周间隙出现较大血肿或严重的尿外渗时为手术指征。

2.2　CT所见　(1)肾实质挫、裂伤:肾实质挫伤的平扫表现为肾脏轮廓局限或弥漫增大、组织密度减低,增强扫描皮质期见肾脏皮髓质分辨模糊、损伤区强化减弱,增强实质期病变轮廓最清楚呈弱强化区(图1)。肾实质内出血灶)期病变轮廓最清楚呈弱强化区(图1)。肾实质内出血灶在平扫图像上呈肾内结节状或小片状高密度影。(2)肾实质撕裂伤:平扫CT即可显示高密度肾包膜下和(或)外血肿像,增强CT进一步明确肾实质裂口和肾包膜下和(或)外血肿范围(图2)。(3)外伤性尿漏:表现为肾周水样低密度,若与出血并存则为混杂密度,在增强CT肾脏分泌期观察到对比剂漏出是诊断尿漏的直接征象(图3,4),多层CT尿路造影可显示整个尿液漏出路径。(4)肾蒂撕裂在多层CT条件下,多层CT血管成像(MSCTA)技术可生动再现肾血管形态,一旦观察到肾脏血管管腔不规则狭窄或连续性中断、对比剂外漏,即可明确诊断肾血管部分或全层撕裂。(5)腹膜后血肿:表现为腹膜后间隙大范围高密度出血病灶,不同时期的出血混合可呈混杂密度。

3例。按肾外伤程度分:(1)轻型肾外伤26例:ＣＴ表现为肾密度不均,肾肿胀,实质内或肾盂内高密度出血影,伴有包膜下或肾周血肿,表现为新月形高密度影围绕在肾外缘,最厚径<1 5ｃｍ,陈旧出血密度减低(图1);(2)中型肾外伤15例:ＣＴ平扫见部分肾实质断裂,皮质不连续,密度混杂。裂口内可有高密度出血充填伴肾周血肿,厚径1 5～3 0ｃｍ。其中10例加增强扫描示肾影增强,撕裂处比平扫显示更清楚,血肿与肾对比更为清楚,伤肾增强程度较对侧低,提示肾功能损害(图2);(3)重型肾外伤9例:ＣＴ表现出血多,肾内密度高,部分层面正常肾影消失并伴大的肾周血肿,厚径>3 0ｃｍ。