【Z115】肾外伤

【病因病理】

      肾脏损伤病因分三类:外伤性、医源性和自发性。前者常见于车祸和工伤等事故、挤压、打击肾区所致。医源性肾损伤常因穿刺治疗与诊断、输尿管插管和手术所致。自发性损伤病因根据是否与外界相通可将损伤分为贯通性和闭合性两种。按肾脏损伤程度和病理变化不同一般分为肾挫伤、部分裂伤、全层裂伤、肾破裂和肾蒂断裂伤五种类型。

      肾挫伤:最常见,占肾闭合损伤的60%~80%,肾被膜、肾盂肾盏黏膜完整,仅为肾实质的淤血或微小裂伤。

      肾部分裂伤:属轻微损伤,肾被膜可完整,仅在被膜下形成血肿。如被膜也有裂伤,血液外渗形成肾周血肿,若肾盂肾盏裂伤,血液可流入肾盂,并导致大量血尿。

     肾全层裂伤:血尿向外渗入肾周组织内,血液向内流人肾益。外渗尿液若一个月左右仍未吸收,可形成囊肿,称为肾旁假性囊肿。外渗尿液也可渗到已破裂的腹膜腔或胸腔内,引起尿性腹膜炎和尿胸。

     肾破裂:为严重的肾脏损伤之一,肾脏可破裂成碎块,并引发大出血,如若不及时救治可导致死亡。

     肾蒂断裂伤:多见于高处坠落伤后,肾脏因重力作用向下剧烈拉扯,导致肾动脉与腹主动脉交接处断裂,常引起大出血、休克,直至死亡。

【临床表现】

     肾创伤的症状视病情轻重而不同,包括疼痛、血尿、休克、伤侧腹壁强直、腰部肿胀、有时在腰部可触及肿块。

【影像学表现】

      1.平片     多数病例平片正常。肾周血肿或集尿时肾影不清、腰大肌模糊、腰椎向患侧侧弯。患侧横膈多有运动受限或升高,肺部及陶膜少有改变。此外,还须注意脊柱、肋骨有无骨折、腹腔有无游离气体。

      2.尿路造影     静脉尿路造影主要为肾排泄功能的改变,包括延迟或消失;肾孟肾盏扭曲、变形。

      3.肾动脉造影     肾挫伤表现为挫伤区血流缓慢,血管小分支伸直展开,小分支血管闭塞。肾实质期挫伤后密度减低,有时呈条纹状不均匀的密度。肾裂伤时,可见裂伤区呈不规则条带状缺损,或显示肾组织明显分离,边缘毛糙不整,血栓所致动脉狭窄、闭塞,血肿邻近肾内小分支血管可见受压变形。实质期上肾轮廓变形

    4.CT肾挫伤平扫可见局部肾实质密度略降低,边界不清,增强扫描病灶区呈边缘模糊的轻度不均匀强化或无强化区,延迟扫描可见肾间质内对比剂少量集中现象。肾内血肿随时间不同其大小、形态、密度均有所不同:増强后血肿呈边界清楚或不清之低密度无强化灶区呈低密度或无强化改变,可见含对比剂外渗尿液积聚现象。肾碎裂伤当保留完整血管时，增强扫描可见肾实质增强断端边缘不规则，呈斑片状强化，当血管断裂时可出现不强化肾块。肾盂损伤时,增强扫描示含对比剂尿液外渗。当肾蒂损伤时整个肾脏或部分肾段不强化,肾孟内无对比剂聚积。肾包膜下血肿时,表现为新月形低密度区围绕肾实质,相应部位肾实质受压。肾周血肿时,可见肾脂肪囊内见高密度影,随时间延长密度逐新降低,肾筋膜增厚。

     5.MR可显示断裂部位及程度和血肿范围,有助于肾内血肿分期,当血肿为亚急性期时信号不均,T1WT和T2W1呈外周高、中间低,中间信号可混杂;与肿瘤内出血相鉴别可根据临床病史及MR信号特点,后者常有假包膜征象,但有时鉴别较难。肾包膜下血肿最常见,局部性渗血及滲液,故肾周血肿常为混杂信号,全肾撕裂时,肾盂肾盏损伤可致尿液外渗到肾周间隙产生含尿囊肿，信号强度较均匀，呈长T1长T2信号。

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