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肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。 肾损伤多见于成年男性。 病因 按损伤病因的不同，可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。 1.开放性损伤 因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤损伤复杂而严重，常伴有胸腹部等其他组织器官损伤。 2.闭合性损伤 因直接暴力( 如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)所致。 3.医源性损伤 经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。 此外,肾本身病变时,如肾积水,肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤,有时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性"肾破裂。 病理 肾损伤有多种类型，临床上最多见为闭合性肾损伤，由于损伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾损伤同时存在。现根据其损伤的程度将闭合性损伤分为以下病理类型:
1.肾挫伤 损伤仅局限 于部分肾实质,形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿,肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。 2.肾部分裂伤 肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂,则可有明显血尿。 3.肾全层裂伤 肾实质深度裂伤,外及肾包膜,内达肾盏肾盂黏膜,此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时,可导致部分肾组织缺血。 4.肾蒂血管损伤 比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于此类损伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂,形成血栓,造成肾功能丧失。 晚期病理改变:由于持久尿外渗形成的尿囊肿;血肿、尿外渗引起组织纤维化,压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水;开放性肾损伤偶可发生动-静脉瘘或假性肾动脉瘤;部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉,可引起肾血管性高血压。 临床表现 肾损伤的临床表现与损伤类型和程度有关,常不相同，有时同一肾脏可同时存在多种病理类型损伤。在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状有时不易被察觉。其主要症状如下： 1.休克 严重肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克,可危及生命。 2.血尿 大多有血尿,肾挫伤涉及肾集合系统时可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂,则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。有时血尿与损伤程度并不一致,如血块阻塞尿路或肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂等情况可能只有轻微血尿或无血尿。血尿时间延长常与继发感染有关。 3.疼痛 肾包膜下血肿，肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时,可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时易发生肾绞痛。 4.腰腹部肿块 血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块,有明显触痛和肌强直。开放性肾损伤时应注意伤口位置及深度。 5.发热 肾损伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴全身中毒症状。 诊断 1.病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人,无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等,均要注意有无肾损伤。有时症状与肾损伤的严重程度并不一致。 2.化验 尿中含多量红细胞。血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血。严重的胸、腹部损伤时,往往容易忽视肾损伤的临床表现,应尽早作尿常规检查,以免贻误诊断。 3.特殊检查 根据损伤病史及临床表现，诊断肾损伤并不困难。早期积极的影像学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗以及对侧肾情况。根据病情轻重，有选择地进行以下检查: (1)超声:能提示肾损伤的部位和程度,有无包膜下和肾周血肿、尿外渗,其他器官损伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况,如肾动静脉的血流等。 (2) CT:可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力,并可了解与其他脏器的关系。CT尿路成像(CTU)可发现患肾造影剂排泄减少.造影剂外渗等.可评价肾损伤的范围和程度。CT血管成像(CTA)可显示肾动脉和肾实质损伤情况，也可了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤,若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为外伤性血栓形成。 (3)其他检查:MRI诊断肾损伤的作用与CT类似，但对血肿的显示比CT更具特征性。除上述检查外,传统的IVU、动脉造影等检查也可发现肾有无损伤，肾损伤的范围和程度,但临床上一般不作为首选。 治疗 肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤一般症状轻微,经短期休息可以康复,大多数病人属于此类损伤。多数肾部分裂伤可行非手术治疗.仅少数需手术治疗。 1.紧急治疗 有大出血、休克的病人需迅速给予抢救措施,观察生命体征,进行输血、补液等抗休克治疗，同时明确有无合并其他器官损伤,作好手术探查的准备。 2.非手术治疗 (1)绝对卧床休息2-4周,病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常损伤后肾部分裂伤才趋于愈合,过早过多离床活动,有可能再度出血。恢复后2-3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。 (2):密切观察:定时测量血压、脉搏、呼吸、体温,注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。 (3)及时补充血容量和热量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量,必要时输血。 (4)早期合理应用抗生素预防感染。 (5)适量使用止痛、镇静剂和止血药物。 3.手术治疗 (1)开放性肾损伤:几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查,特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤,需经腹部切口进行手术包括清创，縫合及引流,并探查腹部脏器有无损伤。 (2)闭合性肾损伤:一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管损伤需尽早经腹进行手术。若肾损伤病人在非手术治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗: ①经积极抗休克后生命体征仍未见改善,提示有内出血; ②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低; ③腰、腹部肿块明显增大; ④怀疑有腹腔脏器损伤。手术方法:经腹部切口施行手术,先探查并处理腹腔损伤脏器,再切开后腹膜.显露并阻断肾蒂血管，而后切开肾周筋膜和脂肪囊,探查伤侧肾,快速清除血肿,依具体情况选择做肾修补、肾部分切除术、或肾切除。必须注意,在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜,往往难以控制出血。只有在严重肾全层裂伤或肾蒂血管损伤,无法修复,而对侧肾功能良好时,才可施行患肾切除。 (3)医源性肾损伤:根据损伤程度应及时在原有手术基础上改变手术方式，如经皮肾镜穿刺损伤，出血较多时,可改变穿刺部位,或停止手术,或改为其他手术方法。 4.并发症处理 由于出血,尿外渗以及继发性感染等可导致肾损伤后并发症。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要作血管修复或肾切除术。动-静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉栓塞术。 |
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