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本文作者：手抖毛大夫 就在上周，我经历了一个既轻松又不轻松的手术日。 前一个「轻松」指的是心理层面上的。对于我们这个每周 2 个手术日、近 20 台手术的外科团队来说，一个只有 3 台手术的手术日已经可以被纳入「休息」的范畴，更何况这 3 台手术都并不复杂，理论上不到半天时间就能收工。 后一个「不轻松」却是纯物理意义上的。因为有一位患者是一名体重超过 140kg 的 20 岁男性，而我们要在他被全麻期间为他进行 2 次术中翻身。 280 斤的体重，接近 50 的 BMI，可能除了减重外科的同事们，就算医生也没有见过几位这样的患者。 为了这次手术，我们做足了准备：提前确认手术床的承重以及倾转角度上限、请护理团队制订压疮预防方案、请麻醉同事评估气道管理要点、提前评估切口皮下脂肪厚度来预防术后切口脂肪液化……以及最重要的——额外叫了两位爱好健身、卧推 70kg 以上、硬拉超过 100kg 的同事来帮忙。 最终，手术顺利完成。当然了，这台手术留给我们的除了一点点成就感外，还有内心的感叹以及双上肢以及腰背部持续了好几天的酸痛感。 如果你是一个工作超过 10 年的外科医生，不管是哪个外科，都可能会有跟我一样的感觉——来做手术的患者，越来越胖了。 全球第一的肥胖群体 实际上，对这个问题感触最深的医生或许并不来自于外科，而是内科医生，特别是心血管内科和内分泌科的同事们。 在日常接触中，已经有不止一位心内科或内分泌医生向我痛心疾首地吐槽：不少情况下，明明「管住嘴、迈开腿」就能大大改善预后，怎么就不能减减肥呢？ 最近《柳叶刀・糖尿病与内分泌学》上发表的中国肥胖专辑（ Obesity in China Series），也为我们的这种主观感觉提供了佐证。 根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》的最新数据，中国成人中已经有超过一半的人存在超重或肥胖，成年居民（≥18 岁）超重率为 34.3%、肥胖率为 16.4%。 按照绝对人口数来计算，全国已经有 6 亿人超重和肥胖，达到全球第一 [1]。 图源：柳叶刀 除了超重、肥胖的基数大，增长率也不容乐观。在过去的 30 年间，超重和肥胖率在各个年龄段都在不断的上升，各年龄段超重和肥胖率平均增长 2.5 倍左右。 图源：柳叶刀 喂胖成年人的除了多吃和少动，还有不少应当归咎于工作和生活的压力。现代快节奏生活和来自工作、生活的压力，会促进过多食用食物以及久坐行为，外卖服务也增加了高糖、高盐、高脂以及一些高能量食物的消耗。 图源：柳叶刀 在「过劳肥」受害者名单上，不少行业榜上有名，典型的「过劳肥」职业包括但不限于 IT 工作者、广告行业工作者、金融行业工作者、医务工作者等人群。 工作、学习的压力和强度也会显著影响睡眠。据世界卫生组织数据调查显示，全球有 27% 人群存在睡眠障碍，其中中国占 38.2%。 相关调查显示，2013～2018 年，中国人平均睡眠时间由 8.8 小时缩短到 6.5 小时，我国成为睡眠问题高发国家 [2]。 图源：2020 科学睡眠与心理健康研究报告 每天睡眠不足带来的直接后果就是体内内分泌水平的失调。其中，「瘦素」是维持体重不超标的重要元素，缺觉会影响 「瘦素」分泌。此外，睡眠不足往往会引起精神不振，懒得动使得脂肪蓄积。 在久坐、熬夜时，一些压力激素如大脑皮质醇激素、肾上腺激素会增加分泌，而压力激素分泌旺盛会让人靠不停吃东西来减少这些压力的释放。 需要警惕的是，睡眠不足这一昔日成年人生活中肥胖的高危因素也正在被越来越多的儿童所「共享」。 根据中国睡眠研究会发布的《中国青少年儿童睡眠状况调查白皮书（2019）》，中国 6～17 周岁的青少年儿童中，62.9% 的青少年儿童睡眠时间不足 8 小时，课业压力成为影响孩子睡眠的第一因素。36.5% 的睡眠质量差的孩子会出现肥胖，而在睡眠状况优的孩子中，这一比例仅为 3.7%。 大家都在变胖，但孩子们胖得太快了 另一个需要关注到的趋势是，不仅大家都胖了，而且孩子们胖得更快。 根据本次数据，五分之一的 6～17 岁儿童和青少年、十分之一的 6 岁以下儿童存在超重或肥胖，且增长速度明显快于成年人。 根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》，2002～2012 年间，我国儿童超重肥胖增长率是成人的 3.44 倍。 北京大学医学部公共卫生学院马冠生教授主编的《中国儿童肥胖报告（2017）》中曾披露，截至 2014 年，我国 7～18 岁城市男女生超重肥胖检出率已分别达到 28.2% 和 16.4%，农村男女生分别达到 20.3% 和 12.8%。儿童肥胖已呈现全国流行态势，特别是近年来，农村学生中超重肥胖率增长速度加快。 与此同时，随着越来越多的孩子变胖，高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病也呈现低龄化趋势。 有研究发现，儿童肥胖与高血压存在密切关系，约 50% 的儿童高血压伴有肥胖 [3]，且超重、肥胖儿童发生高血压风险分别是正常体重儿童的 3.3 倍、3.9 倍 [4]。 儿童肥胖不但具有延续至成年的轨迹现象，还将影响成年后的血压水平。 一项名为「北京市儿童青少年代谢综合征研究（BCAMS）」的研究发现，高血压发病率随 BMI 的升高而增加，肥胖儿童 6 年后高血压的发病率是正常体重儿童的 4～5 倍 [5]。 除了高血压，其他代谢性疾病也是笼罩在肥胖儿童头上的阴影。2 型糖尿病曾被认为只有成年人才患病，但随着儿童肥胖率的上升，糖尿病发病出现低龄化趋势。儿童肥胖 2 型糖尿病的发病密切相关，绝大多数 2 型糖尿病患儿属于超重或肥胖。 此外，肥胖也是哮喘、性早熟、女性多囊卵巢综合征（PCOS）、阻塞性睡眠呼吸暂停症（OSA）、儿童非酒精性脂肪肝等疾病的高危因素，上述疾病在肥胖儿童群体中的发病率也出现不同程度的升高。 有一种瘦，叫爷爷奶奶觉得你瘦 孩子们之所以会胖得这么快，与多重因素有关。 单纯从医学角度上说，肥胖的流行受遗传、环境和社会文化等多种因素的共同影响。但 30 年的时间显然不会带来肥胖相关基因的巨大改变，那么肥胖率快速飙升的原因更多地来自于社会和环境因素，例如肥胖的环境的变化，行为和生活方式、食物供应和消费、以及身体活动的改变。 根据相关研究，我国学龄儿童的膳食结构不尽合理，尤其是脂肪等高能量密度食品的比例过高。 例如，从 1991 年到 2009 年，我国儿童的脂肪摄入量明显增加，尤其是三大基本营养素中脂肪供能比不断增加，超过中国营养学会建议的 30% 上限的比例显著增加，2009 年已达到 57.0% [6] 。 油炸食品及奶油制品、糖果和含糖饮料等高能量密度食品在儿童食谱中出现的频率和比重，也在不断上升。 研究显示，过量饮料的饮用会增加肥胖发生的危险。每天每增加 1 份（12 盎司，330～350mL）含糖饮料的摄入，持续 1 年可使儿童 BMI 增加 0.06 kg/m2， 减少含糖饮料摄入可使儿童 BMI 降低 0.17 kg/m2。 世界卫生组织在 2015 年发布的《成人和儿童糖摄入量指南》中建议，成年人和儿童应将其每天的游离糖摄入量降至其总能量摄入的 10% 以下。而我国的《中国居民膳食指南（2016）》建议，控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过 50g，最好控制在 25g 以下。不喝或少喝含糖饮料。 但与营养学家和膳食指南的呼吁截然不同的，则是现实中各种含糖饮料和食品的流行，各类奶茶、甜品、冰淇淋、蛋糕正在无差别地渗透入从儿童到成年人各年龄段人群的日常生活中。 据《中国儿童含糖饮料消费报告》，一个中国孩子平均每天要喝掉 715ml 的含糖饮料，相当于 2～3 瓶常见规格的饮料。这意味着，我国儿童平均每天摄入游离糖量，是世卫组织推荐量的 4～6 倍。 另一个不可忽略的因素，是「屏幕时间」的大幅度增加。 从手机到平板电脑，再到电脑和各类多媒体设备。儿童青少年在屏幕前的时间也不仅仅是进行游戏等娱乐活动，网课等课堂内外的辅导学习让孩子们「粘」在屏幕面前。 「屏幕时间」的增加带来的不仅是久坐等静态活动比例的上升，有时也意味着更多的热量摄入——有研究发现，16.3% 的城市中小学生看电视、使用电脑/上网时总是或经常吃零食。平均每天看电视在 5 小时以上的女孩和每天看电视少于 1 小时的女孩相比，平均每天多摄入 175 千卡的能量 [7] 。 除了含糖饮料和屏幕时间，还有一个极具中国特色的因素：来自祖父母的关爱。 例如有研究表明，如果孩子和两个及以上的祖父母一起生活，孩子会更容易发胖 [8] 。其中的原因很多人都能猜到：「胖娃娃」是传统育儿期待的写照，许多人都认为胖乎乎的孩子可爱、健康，也因此更习惯劝孩子「多吃多长」。 另外，与祖父母生活的孩子对含糖饮料和不健康的零食摄入量也更高，比如上述研究访谈对象中的老师就表示，不少祖父母在接孩子放学的时候，会习惯性地带着零食来接孩子。 病人越来越胖，医生们急了 回到开头的吐槽，面对病人越来越胖的情况，除了在临床上苦口婆心地劝，医生们还做了什么？其实已经有一些国家的医生，在含糖饮料和临床试验两个方面作出探索。 比如在去年，美国儿科学会（AAP）、美国心脏协会（AHA）共同发布了一系列公共政策，力求降低人群含糖饮料的摄入量。包括提高含糖饮料价格（有研究显示，价格每上涨 10%，含糖饮料消费量会降低 7%）、对含糖饮料征税、限制向儿童推销含糖饮料、鼓励选择更健康饮料的经济激励措施 [9]。  我国在 2003 年就发布了第 1 个成人肥胖管理指南，其后十余年间，我国已经陆续发布或者更新 9 个成人和儿童的肥胖管理指南。 在我国《健康中国 2030》的规划纲要中，对于肥胖和相关慢性并发症的预防、管理也扮演着重要的一环。以生活方式干预为核心，以药物干预和外科减重手术为辅助手段的减重医学也随着肥胖的发病率、知晓率及治疗率同步上升。 尽管关注度逐年升高，但我们仍然面临部分客观挑战。比如有业内专家认为，我国目前缺乏一些中国本土临床实验，为我国肥胖干预提供更本地化的指导。 一个以生活方式减重的临床试验参考案例是美国在 2002 年进行的糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program, DPP），研究人员采用的干预措施是：低脂肪、低热量饮食、每周至少运动 150 分钟（如快走）。 结果表明，肥胖患者体重降低 7%，2 型糖尿病患病风险也相应降低。此外，生活方式干预比药物干预（二甲双胍）更有效地预防糖尿病（3.1 年时风险降低 58% vs 31%）。 随后在 DPP 研究的基础上，诞生了糖尿病患者健康行动（Look AHEAD）研究。这一研究的设计初衷是明确超重或肥胖 2 型糖尿病患者能否通过生活方式的干预降低罹患心血管疾病的风险，虽然最终结果并未能证明这一点，但研究中生活方式干预组患者体重和腰围下降、体能改善均较对照组显著。 除了本地化的临床实验数据，我国也同样缺乏专业的临床营养师、肥胖管理者等等相关的从业人员。目前国内上市的减重药物和干预手段有限，相当部分的肥胖患者依然在通过自行节食等不规范的方式乃至不规范的药物方式减肥。 最后，对于那些因为工作、学习压力的不得不「过劳肥」的同行们，我把在临床经常给病人说的一句话分享给大家：工作是老板的，身体是自己的。摸自己的鱼，让老板发愁发胖吧！（策划：gyouza） 参考文献： [1] Xiong-Fei Pan, et al. Epidemiology and determinants of obesity in China. The Lancet Diabetes and Endocrinology VOLUME 9, ISSUE 6, P373-392, JUNE 01, 2021 [2] 《2020 科学睡眠与心理健康研究报告》 [3] Xi B, et al. Hypertension trends in Chinese children in the national surveys, 1993 to 2009.[J]. International Journal of Cardiology, 2013, 165(3):577-579 [4] Li Y P, et al. Disease risks of childhood obesity in China.[J]. Biomedical and environmental sciences, 2005, 18(6):401-410. [5] Ding W Q, et al. Hypertension outcomes in metabolically unhealthy normal-weight and metabolically healthy obese children and adolescents.[J]. Journal of Human Hypertension, 2015, 29(9):548 [6] 苏畅, 等. 中国9省区1991-2009年7～17岁儿童青少年膳食脂肪和胆固醇摄入状况及变化趋势[J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(12):1208-1212 [7] 我国儿童少年闲暇时间静态活动现状分析.中国学校卫生 04(2008):29-31. [8] Li, B. et al. The role of grandparents in childhood obesity in China - evidence from a mixed methods study. Int J Behav Nutr Phys Act 12, 91 (2015). https:///10.1186/s12966-015-0251-z [9] AAP. Public Policies to Reduce Sugary Drink Consumption in Children and Adolescents. Pediatrics April 2019, 143 (4) e20190282 [10] Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. [11] Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes[J]. New England journal of medicine, 2013, 369(2): 145-154. |
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