下壁导联P波倒置是，如何正确分析节律？

窦房结位于上腔静脉和右心房交界部，在整个心脏传导系统中，窦房结的位置最高，也是我们正常节律的最高统帅，因而在额面导联系统中，在上下方向上，窦性冲动遵循从上至的扩布方向，整体心房除极方向朝向我们的下壁导联轴，下壁导联记录到正向窦性P波（图1）。

图1：窦性心律时，由于窦房结位于右心房的高位，整体心房心房除极顺序遵行一种从右方至左方，从上方至下方的模式，最大心房除极电势朝向左下方，故下壁导联记录到正向P波；背离aVR导联，故aVR导联记录到负向P波。

当低位心房存在异位节律点时，无论来自右心房或左心房，整体心房遵循一种从下方至上方的除极顺序，毫无疑问，这种除极模式，背离下壁导联轴正侧，朝向aVR导联轴正侧，由此，下壁导联记录到负向P波，aVR导联记录到正向P波。

图2：当整体心房除极从下方至上方时，心房除极遵循从低位心房至高位心房的除极模式，整体心房除极电势背离下壁导联，下壁导联P波负向或出现P波倒置；朝向aVR导联，aVR导联P波直立或P波正向。

有了上面的基础知识，我们来看看，下壁导联P波倒置时，如何分析节律。

初级篇

有了上面的基础知识之后，我们就能很好的掌握下面两种常见的临床心电图了。下壁导联P波倒置，aVR导联P波直立时，节律主要有两种来源：①来源于心房下部，即低位房性节律，通常表现为加速的房性自主心律（自律性增高，所以频率相对较快）；②来源于房室交界区，即交界性节律。

当异位节律来自心房下部时，无论是右心房下部、房间隔下部或左心房下部，下壁导联P波倒置，aVR导联P波直立；由于房性冲动下传心室要经过房室结，有房室延搁，PR间期≥120ms（图3）。

图3：心房下部节律。心房下部产生的节律，要传导至心室，需要通过房室结上层的缓慢传导区，PR间期应≥120ms。本例下壁导联逆行P波，PR间期180ms，判读为来自心房下部或低位心房的搏动。

当异位节律来自房室交界区时，冲动只要突破房室结上层即可激动心房，同时前向传导激动心室。注意这种情况下，冲动在交界区的传导不需要全部通过缓慢传导区（房室结上层），只要近距离突破房室结上层即可激动心房，逆行P波产生的速度快；同时，冲动传导至心室也不需要通过全部缓慢传导区，向下的传导也快，可以相对在较短的时间里激动心室，产生QRS波。这样，交界区产生的异位搏动，逆行心房激动（产生逆行P波）和顺行心室激动（产生QRS波），都不需要通过完整的房室结缓慢传导区，产生的PR间期通常＜120ms（图4）。

图4：交界性节律。一个房室结来源的冲动，一方面以较快的速度突破房室结上层，逆行激动心房；一方面以较快的速度下传激动心室。由于逆行心房激动和前向心室激动都较快，PR间期缩短，一般PR间期＜120ms。本例下壁导联逆行P波，PR间期80ms，判读来自于房室交界区的异位搏动。

基层应用

有了上面的理论基础之后，当发现下壁导联P波倒置（或P波负向），aVR导联P波直立的，首先判读心搏或节律非窦性，是来自于心房下部的异位心搏或异位心律；其次，然后仔细观察PR间期，PR间期≥120ms判读为低位房性心搏或低位房性节律；PR间期＜120ms判读为交界性心搏或交界性心律（图5）。注意，最好利用同步12导联心电图判读，选取最长的PR间期作为判读依据；如果只有单导联或3导联心电图，则需要仔细测量和评估各导联PR间期，具体原因参见《心电图高手速成手册》第45页的图4-4《正确测量P波时限》。

图5：发现下壁导联P波倒置，aVR导联P波直立时，仔细观察PR间期。A：PR间期≥120ms，判读为低位心房搏动或节律。B：PR间期＜120ms，判读为交界性搏动/心律。

对于基层医疗单位，发现心电图下壁导联P波倒置，aVR导联P波直立，能够根据PR间期大致区分出低位心房搏动/心律和交界性搏动/心律已经能够满足临床诊疗的需求。如果有初学者还不好懂，那么看了我们下一个机制图，就非常容易理解，为何交界性心搏的PR间期会小于120ms了。这是因为心房节律，无论从上位心房来源，还是下位心房来源，下传至心室，产生QRS波，必须经历完整的房室交界区，P波和QRS波是先后发生的，冲动从心房至心室的激动旅行距离长，花费时间长，PR间期更长；相反，房室交界区来源的心搏，无论是否要通过房室结上层的缓慢传导区，冲动一方面逆行激动心房，一方面顺行激动心室，冲动是同时分两头完成激动旅行的，花费时间短，PR间期更短（图6）。

图6：上图：窦性心搏和房性心搏，产生QRS波，必须经过完成的房室交界区，P波和QRS波顺序发生，经过房室交界区的传导延搁部分，产生缓慢传导，PR间期≥120ms。下图：房室交界区来源的心搏，一方面逆行激动心房，一方面顺行激动心室，冲动同时完成激动心房和心室的传导之旅，只要任何一方不通过房室延搁区或不通过完整的房室严格去，P波和QRS波任何一方产生快，PR间期＜120ms。

基层提高

那么，是不是下壁导联P波倒置，PR间期≥120ms，异位冲动一定来源于心房下部呢？答案是否定的，通过图6，我们会很快理解PR间期的产生与P波和QRS波产生的时间差有关，如果交界区心搏顺向传导时，遭遇下游传导系统的不应期，传导缓慢，发生一度阻滞，QRS波产生延后，也会导致交界性搏动的PR间期≥120ms（图7）。

图7：上图：通常，交界性心搏PR间期＜120ms的机制。下图：当交界区下游发生传导延缓时，QRS波延后产生，也会导致PR间期≥120ms。

那么，是不是下壁导联P波倒置，PR间期＜120ms，异位冲动一定来源于房室交界区呢？答案是否定的。有一些个体的心脏，存在心房和房室结下层、希氏束的房-结旁道，房-希旁道，绕过房室结上层的缓慢传导区，平素在窦性心律时，可能发生4相阻滞被掩盖，PR间期≥120ms，当发生期前收缩的，房性早搏优先通过这些快速传导束下传心室，PR间期缩短＜120ms（机制图参见《心电图高手速成手册》第438页的图29-1）。

对于心电图，我们的诊断只能是所见即所得，不用去推导这些例外的情况。因此，大多数临床心电图，根据PR间期是否≥120ms判别低位房性心搏或交界性心搏即可。但作为知识储备，明白有以上例外即可。如果一位医生对心脏电生理非常熟悉，还可以通过分析逆行P波形态判读来源，当然这些对初学者和基层医生可以不作要求，根据心电图常规，满足常规诊断，已经能够满足日常诊断的需求。