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临床医生阅读心电图时，往往把注意力集中在Q 波、QRS 波群和 ST-T 波段上，却经常忽略 P 波的变化。事实上，P 波在心电图上的变化可为窦性心律和异位心律的鉴别诊断提供重要线索，对心律失常的诊断尤其具有重要价值［1］。 1 心电图表现 心电图上看不到 P 波有两种可能: 一种是心房扑动和心房颤动时心房电活动完全消失，这在临床上较常见，本文不作介绍; 另一种是 P 波与 QRS 波群、ST 段或 T 波重叠，因而不易辨认。搜寻隐没的P 波对诊断心律失常至关重要。当心电图上看不到P 波时，应逐导联、逐波、逐段地进行观察、分析和对比，注意 QRS 波起始或终末部分有无切迹或“结节”、ST 段有无突起、T 波有无变形等，确定其是否为隐没的 P 波或 P'波; 另外，还应注意 P 波或 P'波有无规律，能否量出 PP( P'P') 间期。 1． 1 P 波与 QRS 波群重叠 P 波或 P'波振幅较小，如果埋没于 QRS 波群之中，则不易辨认; 如果重叠于 QRS 波群起始或终末部分，还可能辨认。逆行性 P'波位于 QRS 波群起始 部 分，类 似 Q 波; 位 于 QRS 波 群 终 末 部 分( 图 1) ，又类似 s 波，应多个导联进行对比，避免误诊或漏诊。 1． 2 P 波与 ST 段重叠 P 或 P'波与 ST 段重叠也常可见到，尤其是逆行性 P'波常落于 ST 段上( 图 2) 。落于 ST 段上的 P'波有时容易辨认，有时必须通过分析对比才能确定。 1． 3 P 波与 T 波重叠 P'波也可以与 T 波重叠，常见于房性早搏、房性心动过速、窦性心动过速伴一度房室阻滞或 2 ∶ 1 房室阻滞等。图 3 中窦性 P 波依次出现，PP 间期不齐，窦性 P 波落于 T 波之上，使 T 波变形，呈尖峰状及双向。 1． 4 标准导联的一些波形变化 标准导联为双极肢体导联。遇到标准导联的一些波形变化时，要根据任意三个导联各种波形的相互关系，遵循 Einthoven 方程式( Ⅱ = Ⅰ + Ⅲ) ，就不难分析波形变化，而不至于发生误诊。 1． 5 易被误诊的 P 波极性( 方向) P 波的极性可能被误诊。误诊的原因可能是判断失误，也可能是辨别不清。例如，逆行性 P'波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联总是倒置的，但在 V1 导联常呈直立，失去负性成分，初学者对此常不理解。事实上，窦性 P 波在 V1导联并不是直立的，而呈双向，但终末向量( 负性成分) 较小。再如逆行性 P'波在aVR 导联应该是直立的，但也有例外。因为逆行性 P'波的 P 电轴波动在 － 30° ～ － 90°，所以 P 电轴有时可投影在 aVR 导联轴的正侧，故 aVR 导联的 P'波直立; 但有时也可能投影在 aVR 导联的负侧，故 P'波倒置; 有时 aVR 导联的 P'波也可能呈双向。假若Ⅱ、Ⅲ、aVF 导 联 的 P' 波 倒 置，P' R 间期 ＜ 0． 12 s，即可作出逆行性 P'波的诊断，不论aVR导联的P波直立、双向或倒置。窦性P波有时也可能被误认为逆行性 P'波。因此，要学会分析、比较，去伪存真［2］。 2 分析与讨论 2． 1 确定主导心律 通读一遍心电图，即可大体确定主导心律是窦性心律还是异位心律，或两者并存。若为异位心律，应明确其为被动性还是主动性。首先，大多数心律失常心电图的主导心律仍为窦性，其次为心房颤动，较少见者为心房扑动。有时，在同一份心电图上，主导心律可由窦性变为异位，或由一种异位心律变为另一种异位心律。复杂性心律失常往往难以确定主导心律，即使主导心律为异位心律，如有窦性心搏出现，也应从窦性心搏分析开始，这对诊断常有很大帮助。 2． 2 P 波或其他心房电活动的分析 在读一遍心电图的基础上，依次对 P 波、P 波与QRS 波群的关系进行认真分析和测量。对心律失常心电图的部分，从房波分析开始，确定有无 P 波。如看不到明显的 P 波，应注意 P 波是否与 ST 段、T波重叠，还应注意其是否为 f 波或 F 波。如心房波确实不清楚，可先分析 QRS 波起源的波。正常情况下，P 波形态比较稳定，长期不变，但在心率增快时，激动来自窦房结头部，心房除极向量与Ⅱ导联增高。而当心率减慢时，激动来自窦房结尾部，除极自右向左，与Ⅱ导联轴的角度加大、投影变小、PⅡ降低。 2． 2． 1 异位 P'波 起源于心房、交界区或心室的激动使心房除极产生的 P'波称为异位 P'波。异位P'波可分为两类: ① P'波与窦性 P 波 不 同，但 在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联直立，aVR 导联倒置，起源于窦房结附近的心房( 心房上部) ，不易与窦性 P 波相鉴别。 ② P'波呈逆行性，可起源于心房下部、交界区或心室，鉴别要点为 P'波与 QRS 波群的关系。起源于心房下部的 P'波，交界区的 P'波可位于 QRS波群之前或之后，P' R 间期 ＜ 0． 12 s，RP' 间期 ＜0．16 s，QRS 波群为室上性; 起源于心室的 P'波位于 QRS 波群之后，RP'间期 ＞ 0． 16 s，QRS 波群呈宽大畸形。 2． 2． 2 F 波或 f 波 心电图上无 P 波时，应注意有无 F 波或 f 波。 2． 2． 3 心房电活动消失 心电图上看不到任何心房波，可见于完全性窦性停搏、三度窦房阻滞、晚期心房颤动和高血钾引起的窦室传导。 2． 2． 4 P 波的频率和节律 通过测定 PP 或 P'P'间期可计算出房波的频率。正常窦性P波频率为60 ～ 100 次/min。非阵发性交界性心动过速的 P'波频率与窦性 P 波相似，为 70 ～ 130 次/min，但其 P'波为逆行性。若 P 波频率为 160 ～ 220 次/min，则可能为阵发性房速、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速。阵发性房速的 P'波多为直立型，也可能为逆行性，房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的 P'波均为逆行性。交界性逸搏心律可产生逆行性 P'波，P'波频率 40 ～ 50 次/min。室性逸搏心律有时也可产生逆行性 P' 波，频 率 30 ～40 次/min。 正常窦性心律的 PP 间期并不绝对匀齐，PP 间期之间的差别在短时间内不超过 0． 12 s。PP 间期明显不等可见于明显的窦性心律不齐、二度窦房阻滞、间歇性窦性停搏和未下传的房性早搏等。房内游走性节律点、窦房结至交界区之间的游走性节律点和多源性房速也可引起 PP 间期明显不整，但均伴有 P波形态和 PR 间期的变化。阵发性房速的 P'P'间期可不匀齐。房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的 P' P'间期常是匀齐的。不论窦性 P 波还是异位 P 波，当其 PP( 或 P'P') 间期长短不一时，应注意其是否“渐短突长”或呈“短长周期”，即包含文氏周期。 2． 3 心房波与心室波群之间关系的分析 分析心房与心室波群之间的关系，应确定 P 波与 QRS 波群有无传导关系及房室传导情况。 2． 3． 1 P 波与 QRS 波群之间有传导关系 每个心搏的 P( P') 波与 QRS 波群均有固定的间距，即 P( P') R 间期或 RP'间期固定，反映房室之间有一定的传导关系。若每个 QRS 波群之前均有 P 波，P 波与 QRS 波群数目相等，则可肯定 QRS 波群系室上性激动下传所产生的; 若 P 波数目多于 QRS 波群，则说明存在二度房室阻滞。若每个 QRS 波群之后均有 P'波，RP'间期固定，QRS 波群与 P'波数目相等，则说明 QRS 波群与 P'波之间有肯定的逆向传导关系; 如 P'波数目少于 QRS 波群，则反映有二度逆向阻滞。 2． 3． 2 P 波与 QRS 波群无关 应注意判断是所有的 P 波与 QRS 波群均无传导关系，还是个别的 P 波与 QRS 波群无传导关系。如所有的 P 波与 QRS 波群均无恒定的时间关系，即 PR 间期或 RP 间期长短不一，则反映房室之间无一定的传导关系，但应排除文氏型房室阻滞和文氏型室房逆传阻滞。这两种情况的 PR 间期或 RP'间期虽长短不一，但其变化是有规律的，一般是逐搏延长，然后发生心室漏搏或心房漏搏。P 波与 QRS 波群无传导关系称为房室分离，若 P 波数目多于 QRS 波群数目，心室率 ＜ 45 次/min，说明为完全性房室阻滞; 若心室率快于心房率，或心室率 ＞ 60 ～ 70 次/min，则可能为干扰性房室分离。房室分离时，在匀齐的 RR 间期中有提早出现的 QRS波群，其 PR 间期 ＞ 0． 12 s，提示其为心室夺获。在PR 间期恒定的心搏中，若有个别的 QRS 波群提早出现( 过早搏动) 或延迟出现( 逸搏) ，PR 间期 ＜0． 12 s 或明显短于其他心搏，说明该心搏的 P 波与QRS 波群无传导关系，系房室结干扰现象。房室分离若呈短暂性或时隐时现，多为干扰性，而非房室阻滞所致。 2． 4 确定提早或延迟出现心搏的性质和起源 2． 4． 1 提早出现的心搏 提早出现的心搏多为过早搏动，少见的为并行心律、反复心搏和心室夺获。提早出现的 P'波多为房性早搏、交界性早搏。房性早搏的 P'波多呈直立型，但与窦性 P 波不同，可与其前心搏的 ST 段或 T 波重叠，应注意识别。房性早搏 PR 间期多延长，室内传导正常或呈室内差异性传导，有时房早的 P'波之后不继以 QRS 波群，称为未下传的房早。交界性早搏的 P'波均呈逆行性，位于 QRS 波群之前或后。偶尔、提早出现的逆行性P'波为心房反复心搏，多系 PR 间期延长的窦性心搏或房性心搏所产生。房性并行心律、交界性并行心律可表现为提早出现的直立型 P'波或逆行性 P波，但较少见。 交界性早搏 QRS 时限、形态多呈正常，可伴有或不伴有逆行性 P'波。室性早搏 QRS 波群多呈宽大畸形( 分支型室性早搏 QRS 时限可≤0． 12 s) ，有时可见逆行性 P'波位于 QRS 波群之后。提早出现的心搏还可能为反复心搏( 图 4) ，常表现为两个QRS 波群之间夹以逆行性 P'波。在不完全性房室分离时，提早出现的心搏可能为心室夺获。少见的情况下，提早出现的 QRS 波群为交界性或室性并行心律。 2． 4． 2 延迟出现( 长间歇之后) 的心搏 延迟出现的心搏几乎均为逸搏或逸搏心律。交界性逸搏QRS波时限、形态通常正常，而室性逸搏 QRS 波群则呈宽大畸形。逸搏或逸搏心律均系被动性异位心律，应进一步明确其原发性心律失常，如明显的窦性心动过缓和不齐、窦性停搏、窦房阻滞和房室阻滞。交界性或室性逸搏( 逸搏心律) ( 图 5) 的 P'波均为逆行型，如在逸搏之前见到窦性 P 波，说明窦性 P 波与逸搏无传导关系。完全性房室阻滞时，分析逸搏心律的频率和 QRS 波的时限及形态，对选择治疗措施和判断预后均有很大价值。 临床工作中容易出现 P 波改变的心电图特征，我们需要仔细识别 P( P') 波波形，根据其节律和频率以及图形特点，联合 QRS-T 波群综合分析，以提高临床心电图诊断的正确率，降低误诊和漏诊率。 作者：马志艳 范平 |
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