刘兴会教授 | 产后出血的防治：「四早 四最」原则

产后出血是产科最常见、最凶险的并发症之一，也是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。

在第六届红房子论坛暨复旦大学附属妇产科医院国际妇产科论坛上，来自四川大学华西第二医院的刘兴会教授，向我们讲解了产后出血的病因变迁与防治对策。

产后出血病因构成的变迁

近 20 年来，我国孕产妇的死亡率大幅度下降，到 2020 年的时候孕产妇死亡率已降至 16.9/100000，接近中高收入国家的中位数水平。

根据《2021 年全国妇幼卫生监测及年报通讯第 1 期》提供的数据（见下表），全国孕产妇死亡的主要原因仍然是产科出血，但很多产科出血导致的死亡其实是可避免的，因此，如何降低产科出血的发生率就成了我们产科医生面临的问题。

而查看产科出血的死亡构成比发现（见下表，数据同样来自《2021 年全国妇幼卫生监测及年报通讯第 1 期》），产前出血的原因中，异位妊娠的构成比明显上升；而在产后出血的原因中，宫缩乏力占了 50.0%，是最主要也最值得关注的病因。因此，如何提高产科的抢救能力、如何制定一个合理的诊疗方案至关重要。

产后出血病因变迁的原因

出现孕产妇产后出血病因变迁最主要的原因就是生育人群和产后出血高危人群的变化，包括高龄妊娠和瘢痕子宫再次妊娠等的显著增加。

随着 「 二孩政策 」 的开放，大量年龄 ≥35 岁的高龄产妇选择再次生育，其中很多患者都是既往瘢痕子宫，因此发生子宫破裂、凶险性前置胎盘等的概率也明显提高。

而产生瘢痕子宫的原因也是多元化的，与 「 二孩政策 」、既往高剖宫产率、反复人流率以及子宫肌瘤发病率和手术率均明显相关。

产后出血的预防

刘兴会教授指出，产后出血有 「 四最 」：最主要导致孕产死亡的病因；最能够避免的导致死亡的原因、最容易漏诊或忽略的产科问题、最考验团队抢救能力的并发症。

1、分级管理：

▲ 规范 「 孕前-孕期-分娩及产后 」 全周期照护体系；

▲ 健全三级诊疗及高危转诊；

▲ 针对重点人群、重点疾病、重点时点进行防控，其中：

• 重点人群包括高危妊娠筛查、孕前/孕期防控、高龄孕产妇；

• 重点疾病包括瘢痕子宫、胎盘植入性疾病、妊娠期高血压疾病、营养相关疾病、异位妊娠；

• 重点时点包括妊娠/分娩时机、第三产程管理、产褥期管理。

2、积极处理第三产程：

▲ 强烈建议在第三产程预防性应用宫缩剂，与安慰剂相比预防性应用宫缩剂显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率；

▲ 对于具有明显高危因素的产妇：如瘢痕子宫、前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、中重度贫血等，可直接使用强效宫缩剂。

3、规范使用宫缩剂：

① 第三产程使用麦角生物碱显著降低了 PPH≥500 mL 的风险（RR 0.52，95%CI 0.28-0.94）；

② 显著减少了治疗性宫缩剂的应用（RR 0.37，95%CI 0.15-0.90）；

③ 增加了产后 24-48 小时的母亲血红蛋白浓度（均数差值 5 g/L，95%CI 0.38-0.62）。

因此，刘兴会教授指出缩宫素+麦角新碱是现在预防产后出血效果最好的选择。

产后出血的治疗

针对最常见的产后出血原因，即宫缩乏力，《产后出血预防与处理指南（2014)》中给出的治疗方案依次包括按摩及双合诊按压子宫、积极应用强效宫缩剂（如卡前列氨丁三醇等）、球囊或纱条填塞宫腔、子宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等。

1、合理采用手术止血方式：

宫缩乏力的处理原则是先简单后复杂、先无创后有创，争取最快、最简单、最熟练、创伤最小，具体可参照上述指南给出的治疗方案。

一项 2020 年由刘兴会教授及其团队进行的前瞻性队列研究显示：髂内动脉球囊阻断不能改善出血相关结局，术后发热及医疗费用却明显升高。

2、早期液体复苏和及时输血：

△ 建立有效的产后出血抢救路径，可快速得到血制品、止血剂；

△ 快速输血包：依据不同单位进行准备；

△ 以稳定血流动力学为目标的治疗方案仍是金标准；

△ 1:1:1 大输血方案，减少稀释性低凝；

△ 必要时心肺复苏。

3、多学科快速反应团队

▷ 优化区域危重孕产妇救治网络和多学科团队救治体系；

▷ 重视妇产科亚专业及相关专业发展；

▷ 保障医疗救治资源配给：血源、药物、器械等。

小结

为了有效避免产后出血导致的孕产妇死亡，刘兴会教授总结提出了她的 「 四早 」+「 四最 」 原则：

• 团队作战原则（早呼救 —— 多人多科）；

• 止血措施多样化（早止血）；

• 尽早输注血液制品（早复苏）；

• 提早一步（早评估）—— 必要时尽早切除子宫；

• 止血措施：最快、最简单、最熟练、创伤最小原则。

（以上根据刘兴会教授发言整理）

策划：mango

本文首发于丁香园旗下专业平台：妇产时间