|
讨论的终极目标是促使临床决策朝着患者利益最大化的角度发展胆囊结石是消化系统常见病、多发病。1987年，Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。此后，该技术的安全性及有效性得到临床广泛认可，又因创伤小、恢复快等特点，被迅速普及推广，成为胆囊结石的标准术式。针对需要外科干预的症状性胆囊结石，近年来，我国临床一直就“保胆”与“切胆”而争论不断。近日，《中国实用外科杂志》“专家论坛”发布《对保胆取石历史和现状再认知》。其中提出：“内镜保胆取石手术作为一项理念和技术均不成熟的外科操作，目前尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段，需医患双方谨慎选择。”“医学界”就这一论述，求教多位临床专家，发现“保胆”手术的支持和反对者都格外坚定，且提出大量证据、支持己方论述。本文收入多方观点，希望引发更多讨论。医疗决策有其复杂性，医学发展也总是伴随着争议。而终极目标是，促使临床决策朝着患者利益最大化的角度发展。“保胆取石”就是取出结石但保留胆囊。1992年后，我国引进并开展内镜保胆取石技术。2019年，全国保胆委员会主任委员、北京大学首钢医院普外科主任刘京山教授告诉“医学界”，腹腔镜胆囊切开取石术已成为治疗胆囊良性疾病的手术方式之一，且日趋成熟。“全国已经有500家医疗机构开展该项手术，每年保胆手术量超过5万例次。”“医学界”发现，“保胆取石”争论不断，首先或源于一个基础问题未得到“公认的解答”，即胆囊作用有多大，是否需要临床“不遗余力保下来”。“我的观点很明确。如果要手术，建议切除胆囊。”北京大学人民医院肝胆外科高杰教授告诉“医学界”，很多患者对切除胆囊心存顾虑。觉得切除后，人体就无法分泌胆汁，所以希望保胆取石。但从胆汁分泌看，这主要由肝脏完成。胆囊主要储存和浓缩胆汁，然后根据身体需要，节律性排泄到十二指肠，帮助、参与脂肪的消化。成人的胆囊长约6-9cm，宽约3-5cm，能储藏约40-60ml的胆汁。肝脏每天分泌胆汁约为600-1200ml。可见，在正常情况下，胆囊充当着胆汁“蓄水池”“浓缩机”和“阀门”作用。基于此，胆囊切除后，胆汁可能“自流”。胆管会部分扩张、代偿胆囊功能，并存储胆汁。广州医科大学附属第一医院肝胆胰外科主任医师黄刚教授做过多年保胆取石手术。他表示：“胆囊不仅仅是我们通常知道的储存、浓缩胆汁，还有调节胆管压力的作用等，不应轻易切除。肾脏结石、输尿管结石、膀胱结石，及胆总管结石、肝内胆管结石等，都是想方设法取出结石，而不是切除手术治疗。为什么胆囊一旦有结石，就一定要切除呢？胆囊不是可有可无。”上世纪80年代末，中国胆道镜技术先驱、北京大学第一医院肝胆外科专家张宝善教授提出：“胆囊有着重要的生理功能，胆囊切除有着术中及术后近、远期并发症，影响患者身心健康，甚至或致残或死亡，不能随意切除有着重要功能的胆囊。”同济大学附属东方医院微创外科主任胡海教授在其《内镜微创保胆取石手术》书中指出，胆囊被切除后，可能会给患者带来诸多副作用，包括胆总管结石、消化不良、腹胀腹泻、十二指肠液胃反流、胃液食管反流、胆管损伤、结肠癌等发生率升高。我国《胆囊切除术术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》还提出，胆囊切除术后，发生胆源性腹痛的病人达到23%-37%。“胆囊切除后，胆管内流体压力失去缓冲，导致胆总管内压力增高，引起胆总管的代偿性扩张；根据流体力学原理，胆汁将在胆总管形成涡流效应，致使胆汁中的胆固醇沉淀，形成胆总管结石。相比胆囊结石，胆总管结石治疗难度更大。”《内镜微创保胆取石手术》写道。另一方面，胆囊切除后，患者进食高脂饮食时，无足量胆汁相助，可能出现一系列消化道症状。1992年，Walsh和Russell等人在对照研究中，证实胆囊切除术后所有标记物均指向胃食管反流，伴有食管下端括约肌张力明显下降。该文还指出，在LC时代，对不适合做LC的老年人和不希望切除胆囊的年轻人需要有一个替代方法。2000年，Manifold等指出，15%-20%的胆囊切除患者会出现新的胃肠道症状。2007年，Fall等研究显示，胆囊切除术后，51%-89%的患者可观察到病理性十二指肠液胃反流。但2000年，《美国胃肠病学杂志》刊文称，对17名有症状胆结石患者行胆囊切除后进行观察，未发现胆汁反流增加或胃食管酸反流增加。2006年，《肿瘤学杂志》发文称，胆囊切除后，胆汁酸的肝肠循环明显加快，总胆汁酸和次级胆汁酸的排泄量增加，会提升结肠癌风险。高杰教授表示，胆囊切除术后，消化道症状发生与年龄分布呈负相关性。即手术年龄越低，腹泻发生率越高。部分患者可在短期内自愈，大多数患者的腹泻会在术后半年至1年消失。部分可能迁延不愈。“医学界”综合多位受访者表述及相关研究，发现“保胆”之争的另一个焦点，是手术获益问题。 1.“温床学说”认为，胆囊切除是为“去除结石的病因和温床”，这样不会再长胆囊结石或息肉。
2.有过结石、息肉或炎症的胆囊存在癌变可能，具体癌变率未知。3.保胆取石术后复发率高。切除胆囊，可以一次性彻底解决问题，没有复发可能，未来也没有胆囊癌变风险。1.既治疗胆囊疾病，又能保留器官和功能。这是胆道外科治疗的最终目标，也是医患共同愿望。2.现阶段保胆取石技术有明显进步。通过内镜可以直视胆囊腔内黏膜全貌，取净结石和息肉。有报道经8-10年随访，内镜保胆取石的复发率可降至1.99%-2.95%。关于胆囊“温床学说”，始于1882年，由德国医生Langenbuch在完成世界首例胆囊切除手术后提出。该学说认为，胆囊的存在，必然会导致结石生成。这一学说在此后百年间，成为胆囊切除术的根本理论依据。进一步研究显示，胆汁包含胆汁酸盐、胆固醇、胆红素、水和一些电解质。当这些成份比例发生变化，如胆固醇多了，就会析出晶体，慢慢沉积、形成结石。也有研究在“挑战”温床学说。《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》指出，我国胆囊结石主要发病危险因素包括油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史等。其中部分原因与胆囊本身存在并无直接关系。针对结石复发甚至癌变几率，《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》提出几点思考。包括：胆囊癌变主要与胆囊慢性炎症、胆胰管合流异常有关，是随年龄增长而发生的一系列分子事件相互作用的结果。单纯取尽结石既无法去除基因、代谢、解剖等相关危险因素，也难以评价是否去除胆囊癌变的潜在环境。若胆囊已癌变，打开取石，就是在进行医源性癌细胞播散，会出现腹腔种植转移等后果。1904年，《柳叶刀》就报道过胆囊切开取石后发生胆囊癌变的病例。同时，镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤，部分病例需撕开或切开黏膜取石，胆囊亦需建立创口并缝合。这些局部创伤、炎症渗液及瘢痕，也可能是复发、癌变的始动因素。“近年来，已出现保胆取石后胆囊癌变的事实。无论是保胆取石术中还是术后，胆囊癌变的问题往往被忽视或低估。”《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》写道。高杰教授告诉“医学界”，他接诊过长期存在慢性胆囊炎而发生胆囊癌变的患者。值得关注的是，大部分保胆患者术后胆结石快速复发，而再次手术会因前一次手术的粘连问题而增加困难。“我们没发现过行保胆取石后发生胆囊癌变的。”黄刚教授表示，经其临床观察，多数胆囊癌源于“疏忽”，没有定期检查、及时发现。“但凡保胆取石的，都要求定期复查，一旦发现胆囊复发结石或其他病变，都可以得到及时处理。根据目前医学技术，超声即能及时发现胆囊病变。再做个CT，二者结合、基本就能诊断。”“病例选择缺乏科学性较强的证据”，是“保胆取石”纷争中，医患都试图缕清的一点。中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会在2015年发表《内镜微创保胆手术指南》，2018年发表《内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识》。相关文件指出，适合做保胆取石手术的胆囊结石患者需要满足以下条件：1.经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。
3.经ECT检查，发现胆囊未显影，但手术能够取净结石，且胆囊管通畅。《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》称，上述条件中，“胆囊功能正常”目前并无权威、规范的定义。2010年的一项综述分析53篇保胆取石中文临床研究，5篇仅表述“胆囊功能正常”，9篇表述“口服胆囊造影显示胆囊浓缩功能良好”，15篇表述“收缩试验证实胆囊收缩功能良好”。对何谓“良好”，普遍缺乏量化标准，脂肪餐后胆囊收缩程度标准不明确、不统一。有报道指出，保胆手术适应证有扩大化之嫌。目前对于充满型胆囊结石、Mirriz综合征、胆囊萎缩、胆囊肿瘤性息肉及可疑癌变的情况，仍有主动保胆的应用报道。此外，国外指南认为定期随访复查即可的无症状胆囊结石，在国内也可能被施以保胆取石。《欧洲肝脏研究协会胆石症预防、诊断和治疗临床实践指南（2016年）》指出，无症状性胆囊结石的自然史提示，大部分患者可能终身不出现症状。出现症状的患者比例为1%-4%/年，20%的患者在诊断后20年内出现症状。目前，通常仅建议具有明确高危癌变因素的无症状胆囊结石病人（如瓷化胆囊、胆囊结石直径＞3cm等）切除胆囊。黄刚表示，保胆取石一定要掌握手术指征。胆囊萎缩，胆囊壁明显增厚＞4mm，胆囊收缩功能小于正常的1/3，胆囊结石合并有胆管结石，结石为泥沙样，胆囊在急性炎症期，包括化脓、坏疽、穿孔、炎性包裹，胆囊颈部结石嵌顿及不能够排除胆囊癌变者等都是保胆禁忌症。“国外不做保胆，我国广泛在做”，也是学界的争议焦点。《对现阶段倡导保胆取石的几点质疑》指出，1995年，曾参与完成首例内镜保胆取石的Russell医生在参编一本专著时写道：“经皮内镜保胆取石的复发率不确定，相比LC，在胆囊结石治疗中地位微弱。”2015年，《新英格兰医学杂志》发表胆囊良性疾病的外科治疗策略综述，未提保胆取石。欧洲肝脏研究协会、日本消化器病学会等胆囊结石诊治相关指南，也未提及保胆取石。毕业于马来西亚国立大学医学院Haron Bin Ahmad曾有英国访学经历，进修微创外科技术。他表示，LC效果明确，切胆比保胆的学习路径短，结石复发风险低。此外，英国、马来西亚等国医疗保险均不覆盖保胆取石治疗。基于此，他没做过、也不向患者推荐这一操作。有受访专家告诉“医学界”，过往，由于国内医疗环境和理念等原因，我国医学多跟在西方国家之后。而得益于中国人口基数，国内专家在临床诊疗，尤其是外科操作方面，有时更优于国外同行。就保胆取石而言，我国已发布多部内镜微创保胆手术指南及共识。目前急需基于循证医学理念，进行严格的系统评价、进一步制订临床指南。系统评价要回答的问题有很多。包括：无症状胆囊结石要不要介入。临床实践中存在部分胆囊结石病人，长年无主观不适，饮食起居正常，但一旦出现临床症状便诊断为胆囊癌晚期。其成因不明，各指南的干预建议也不同。“国外有一些高龄老人无疾而终后，医学解剖发现其有胆囊结石。这就是说，他们与胆结石和平共处了一辈子。如今人均寿命延长。没有症状的胆结石与胆囊上皮摩擦二三十年，可能诱发胆囊癌变。如果癌变，一年生存率小于20%。”高杰教授指出。此外，保胆术后癌变并非罕见，但这和普通人群有无统计学差异？保与不保的近、远期风险，有无统计学差异？在现有文献资料中，这些问题也没有系统评价。1.Management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy.J Am Coll Surg.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2004.02.029.2.Cholecystectomy and oesophageal reflux:a prospective evaluation.Br J Surg.1993;80(1):50–3.3.Cholecystectomy and duodenogastric reflux:interacting effects over the gastric mucosa.Springerplus.2016;5(1):1970.doi:10.1186/s40064-016-3641-z.4.Risk for gastric cancer after cholecystectomy.Am J Gastroenterol.2007;102(6):1180–1184.doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01169.x.5.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux.Am J Gastroenterol.2000;95(10):2746–2750.6.EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention,diagnosis and treatment of gallstones.J Hepatol.2016 Jul;65(1):146-181.doi:10.1016/j.jhep.2016.03.005.7.胆囊保留性手术与意外胆囊癌.中国内镜杂志.2010,16(6):602-605.8.对保胆取石历史和现状再认知.中国实用外科杂志.2021,41(6):662-667.9.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）.中华消化杂志.2019,39(2):73-79.10.内镜微创保胆取石1520例临床分析.中华普外科手术学杂志.2009,3(1):39-41.
|
