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胡希恕伤寒论学习笔记——98

 新用户99775517 2021-07-05

98、得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与之,食谷者哕。

这段条文叙述的内容比较多,主要是分享误治的情况。其中“食谷者哕”,应该是“食谷则哕”;“本渴饮水而呕者”,这个情况是跟“不能食,胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难”一起出现的。

我们先顺文演绎,说说这段条文的字面含义:

病家得病六七天了,表现出来的情况:脉是浮迟弱的,同时还怕风怕冷,摸摸手脚呢,是温热的,这个温度比正常的要高一些,但是身上不热,大夫就一而再再而三地使用了攻下的方法,病家接着出现了胃口差、吃不下饭的情况,同时胁下胀满疼痛,面部、眼睛以及身上都发黄,脖子的两侧以及后面都僵硬、转动不灵活,同时还小便困难,这种情况下,医家接着使用了柴胡汤进行治疗,导致病家又出现了肚子疼,老想解大便,但解不干净,同时肛门重坠下迫,这种情况下使用柴胡汤是不合适的,原因在于病家还有口渴,想要喝水,但喝完了就吐的情况,这时如果让他吃饭的话,吃完饭也会接着呕的。

我们再详细分析一下:病家一开始表现出脉迟浮弱,脉浮说明体表还有邪气,正气想要到达体表去抗邪外出,但是体内气血不足,所以脉又迟弱,同时怕风怕冷,这也是太阳表证的表现,这时手脚是热乎的,那么矛盾的地方就表现出来了:气血不足了,手脚应该是凉的,为什么这里表现出来的是热乎的呢?这种情况称为无根之火,也就是由于身体内部太虚了,从而虚热外散。

医家看到手脚是热的,就当成了阳明病,因为阳明病身上是热的,手脚也是热的,所以就误用了泻下的方法,这位病家只是手脚热,身上不热,所以用下法是错误的。原本气血就不足了,再用下法,更加损伤了内里脾胃,脾胃无法运化了,因此胃口就非常差、不能吃东西,误用下法同时将体表的邪气向身体内部引,脉浮说明有表证,误下之后邪气往身体内部去,影响到了半表半里,所以出现了胁下满痛、颈强这些少阳病的表现,脖子两侧称为颈,这是少阳所主的。医家一看到这些少阳问题,就直接使用了柴胡汤,使用之后病人出现了下重,在这里使用柴胡汤是不合适的,因为病家除了这些少阳问题之外,还有口渴、想饮水、呕、小便难等水饮的表现,这些水饮的情况在前面71条、74条我们都详细分析过了,这就是五苓散证啊。病家体内有水饮,同时还有少阳的郁热,湿与热相合,因此面部、眼睛以及身上就会发黄,这种黄是阳黄。

这段条文只说了错误的治疗,而没有说正确的应该怎么治。推测一下的话,病家表现出“脉迟浮弱、恶风寒、手足温”时,应该用小建中汤治疗;表现出“不能食、胁下满痛、面目及身黄、颈项强、小便难、渴、饮水而呕”,这时应该用小柴胡汤合茵陈五苓散进行治疗。

小柴胡汤合茵陈五苓散一同使用,跟前面28条我们学习的桂枝去桂加茯苓白术汤是同样的含义:病家有太阳病加水饮的时候,需要解太阳,同时化水饮,当少阳病跟水饮同时出现的时候,也要疏解少阳加化水饮,而不能单纯的治疗太阳病、少阳病,而忽略了水饮。忽略的话,就会像这一条似的,服用柴胡汤以后,病家出现了下重,因为一用疏泄药物,就可能引动水饮,从而水饮从大肠泻下。

关于“手足温”这个情况,我跟胡老有不同的理解:胡老认为手足温是因为阳明的热,病家同时有水饮,也就是存在太阴疾病,所以身上不热只是手脚热,这称为“系在太阴”;我认为病家已经出现迟弱脉了,这是严重的气血不足,这时是不会存在实火的,也就不是阳明病,而是无根之火,也就是虚热,在《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》中明确说了“……手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。

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