去医院看病刷医保时,很多人都有这样的感受:
关于医保是怎么报销的,很多朋友都一头雾水,想再多问一句收费员,也经常被敷衍了事。 那么,今天我们就跟大家详细讲讲 医保报销 这回事,主要内容如下:
虽然我们看病时经常用到医保,也明白医保的重要性,但很少有人知道哪些费用能报?哪些不能报? 我们常说的 “社保报销”,指的就是 “医保报销”,主要报销 药品、诊疗项目、服务设施 这三大目录内的费用。 而目录外的药统称 自费药,医保一分也不报,全部自己掏钱。 为方便理解,我们整理了一张表: 这里简单说一下医保三大目录:
总的来说,医保只能报销目录内的费用,不过不一定能全部报销,具体能报多少,要根据当地医保政策。 如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内,可以打开 “国务院客户端” 小程序,搜索 “药品”,点击 “国家医保药品目录查询” 即可。 上面说了医保只能报销目录内的医疗费,那满足这一个条件就可以了吗?其实不然,我们下面来详细分析下。 1、 医院不符合要求 经常有读者跟我们反馈:看病的费用明明是医保目录内的,为什么报不了? 可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。 要想费用能报销,除了得在医保目录内,我们还得去 定点医院或定点药店,一般是指能刷医保卡的医院或药店,比如深圳市人民医院。 怎么查有哪些定点医院、药店?可以打开你的微信,点击“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”: 比如你在深圳交二档医保,就需要先绑定定点社康或医院,后续才能报销。 如果以后生病了,就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院,就要办理转诊手续,否则要全部自费。 2、 没达到起付线,超过封顶线 各地的医保,无论是门诊或住院,一般都要求超过 起付线 才能报销。如果达不到起付线,即便是医保目录内的费用,也是不能报的。 比如小李交北京职工医保,门诊起付线为 1800 元,小李生病后去社区门诊就医,社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线,所以小李这次的费用不能报销。 除了没达到起付线,超过封顶线的部分也是不能报的。 还是以小李为例,北京职工医保门诊封顶线为 2 万,如果小李看病社保内的费用为 2.2 万,封顶线外的费用 2000 元同样报不了。 3、第三方造成的医疗费 很多人误以为只要是医保目录内的费用,达到起付线,在定点医院花的医疗费就能报销。 但如果是第三方造成的费用,医保都是不报的。 我国的《社会保险法》有规定: 比如小陈骑车时被汽车撞伤,这种情况应该由第三方汽车司机赔付,是不能通过医保报销的,类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。 如果第三方逃逸,无法支付医疗费,或无法确定第三方的,可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。 那么,如果就医时不如实告知是第三方造成的,是不是就可以报销了? 小心!这种行为已经涉及 骗保,《社会保险法》规定:不仅要退回骗取的报销金额,在这基础上,还要处以 2 - 5 倍的罚款。 以上三点,就是我们常见的医保不报的情形。 这也是为什么我们常说只有医保是不行的,毕竟还有很多费用是不报的,所以最好搭配商业保险,详细分析可以点击这里了解>>> 我们交的职工医保费用,会被分成两部分,公司交的部分划入统筹账户,自己交的部分进入个人账户,两个账户的用途也不一样:
我们常说的 医保报销就是从统筹账户里扣的钱,而不是个人账户。那如果医保报销金额为 0,医疗险还能报吗? 前段时间,我们收到王女士的询问: 她给孩子买的是 平安少儿保障计划,医保目录内的费用经医保结算后,0 免赔 100% 报销,未经医保结算扣除 300 元免赔,按 55% - 95% 报销。 王女士孩子近期生病,就诊后的医保结算单显示:医保统筹基金支付为 0 元。 她很疑惑:这到底算不算经医保结算?医疗险是按 100% 还是 60% 报销? 我们咨询了核赔专家,得到的回复是: 无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保,它们的理赔审核规则都是:只要有医保结算单,即便报销金额为 0,也是认定为已经过医保结算。 所以,王女士孩子的医保目录内的医疗费,是能按 100% 报销的。 关于医保和医疗险的报销问题,我们挑选了 2 个大家比较关心的常见疑问,希望能帮助大家理解。 1、 个人账户支付的钱,医疗险能报销吗? 医保个人账户的钱其实是自己的钱,看病时用个人账户支付的这部分钱并不算医保报销,它属于医保目录内的费用。 我们常说的医保报销,是指从统筹账户里扣的钱。 所以,个人账户支付的钱是可以通过医疗险报销的,保险公司会把这部分钱纳入理赔范围内,根据免赔额、赔付比例进行报销。 2、以有医保身份投保但未经医保结算,医疗险能报吗? 可以报,但报销比例会降低。 大部分医疗险的理赔规则基本是这样的: 如果是以有医保的身份投保,且经过医保结算,一般能 100% 报销;但如果未经医保结算,只能报 60%。 目前,我们国家有 13.6 亿人参加医保,仍有一小部分人连最基础的保障都没有。 医保相当于打底内衣,而商业保险是外套,打底内衣不能没有,但要想穿得暖和,还是要加上商保这件外套。 如果今天的分享对你有帮助,就在文章底部点个 “在看” 吧,让更多人看到,就是对我最大的支持。 你对医保,还有什么疑问吗?欢迎留言:) 限时特惠 |
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