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一枚准确无误的椎弓根螺钉的置入取决于若干个参数：进钉点、进钉角度、螺钉直径、进钉深度、医生的操作水平。但如何根据不同患者，采用最合适的方法精确的置入腰椎椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的话题。今天早读将从进钉点的部位、方法技巧等进行全面的讲解，值得学习借鉴！ 术前准备 1）椎弓根螺钉的直径和长度测量； 2）连接棒的直径选择； 3）定向和万向螺钉的选择； 4）内-内置钉还是外-内置钉。 （1）椎弓根螺钉的直径和长度测量 ①长度不长于测量的长度； ②椎弓根螺钉的直径小于测量直径的80%。 （2）连接棒的直径选择 ①常见的连接棒的直径为5.5mm或者6.0mm； ②连接棒的硬度和半径的立方成正比； ③对于骨折和真性滑脱以及侧弯等最好选择6.0mm的连接棒。 （3）定向和万向螺钉的选择 ①定向螺钉矫正畸形的能力优于万向螺钉； ②定向螺钉在拧入螺钉的过程中不会出现偏轴现象； ③万向螺钉对椎体骨质的保护优于定向螺钉； ④万向螺钉保护脊柱的曲度； ⑤多个螺钉的时候万向螺钉更容易上棒。 （4）置钉方式的选择 ①椎体椎弓根的直径满足临床需要，椎弓根螺钉最好完全在椎弓根内进入椎体，就是内-内置钉； ②椎体椎弓根的直径细小，选择内-内置钉的方式，会导致椎弓根的破裂，可以选择先在椎弓根外侧开口，然后再椎弓根外侧壁进入的置钉方式。 腰椎椎弓根螺钉步骤 1）显露螺钉开口的位置； 2）开口：进钉点的选择； 3）开路：初级钉道准备； 4）钉道四周及头端； 5）透视（正侧位）； 6）攻丝扩充钉道： 7）拧入螺丝。 （1）暴露螺钉开口的位置 1）常规显露（腰4、5） ①大多数医生熟悉的经典显露方法； ②腰4椎弓根显露开口位置即可，保护多裂肌以及支配多裂肌的神经； ③腰3、4关节突关节囊不要暴露； ④腰4椎体的椎弓根螺钉开口要靠外，进钉点选择人字棘外上方（蓝色标记）。 2）腰椎关节突关节 3）多裂肌显露 ①肌间隙进入，创伤小； ②不损伤多裂肌； ③如果不融合，仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支； ④需要融合的患者，最头端的仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支。尾端暴露关节突关节，处理关节问题，促进关节突关节突关节融合； ⑤切开皮肤后，皮下分离皮下筋膜； ⑥棘突旁开1cm纵行切开筋膜，棘突上保留筋膜，便于后期缝合； ⑦可以看到多束纵行的肌腱，在第1、2肌腱间隙钝性分离； ⑧显露的标志是可以看到肌肉间的血管； ⑨所有腰椎都可以多裂肌入路显露。
4）经皮椎弓根螺钉植入 ① 经过并破坏多裂肌； ② 腰椎正位片子，猫眼是椎弓根椎狭窄部位的投影，按照操作手册，椎弓根螺钉偏内，容易损伤关节突关节面； ③ 空心螺钉的强度较实心螺钉弱。
（2）暴露开口位置 ①手指触摸、感知关节突关节和开口位置； ②电刀紧靠骨质暴露开口位置（显露清楚）； ③控制血压和充分止血。视野清晰； ④双手反向控制开口锥，预防开口锥突然落空，损伤神经或者血管； ⑤开口位置不应该有大的阻力，如果阻力过大，要考虑到位置错误。 腰椎椎弓根螺钉开口位置 ①Roy-Camillc提出以下述两条线的交点为进针点，垂线为关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分线。 ②Magerl采用的进钉标志位沿固定椎体上关节突外缘的垂线与横突平分线的交点。 ③Krag和Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平为横突上2/3与下1/3的交界线。 ④Levine和dward“上内法”的纵向参考线与Magerl技术相同，但水平参考线为横突下1/3。 ⑤“AO”推荐的腰椎椎弓根点位点为上关节突外缘的切线和横突平分线的交点，该交点位于上关节突与横突基底之间的交角处。 ⑥单云官的“十”字定位法，L1-L4在上关节突的乳突后缘中点划垂直线，在横突的副突上划水平线，两线的交点为进钉点。L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的中点。 ⑦郑祖根等提出腰椎定位点为横突中心线与上下关节突关节面纵向连线的交点。 ⑧陈耀然则提出，L1-L3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下线交点之下外1mm处为进钉标志。 ⑨候树勋等提出将椎弓根在关节突上的投影点：绝大数椎弓根中心集中在关节突中点及外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线围成的四边形内。L1-L4采用关节突外缘垂线与横突平分线的交点，L5则在关节外缘以外5mm与横突平分线的交点上。不同的椎体应选择不同的定位方法。 ⑩王景臣等提出腰椎椎弓根定位点在乳突、副乳突及下关节突关节面外上缘连线形成的三角形顶角角分线中点处，此处与椎弓根长轴线重合或极其接近。 总结：以上资料可以看出，不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志；但是横突平分线作为椎弓根中心点的横向定位标志欠准确，容易导致进钉位置偏下，造成椎弓根下缘皮质破裂及神经根损伤，而且横突存在着各种变异，如横突缺如可造成定位标志丧失，横突不对称，横突过小及横突肥大均造成定位错误。特别是L5横突变异性肥大最多见，易造成定位失败。 （3）腰椎椎弓根螺钉置入方法 1）腰椎进钉点 ①人字嵴顶点（上关节突根部后外侧的副突嵴与峡部嵴会合点）进针点，此位置 变异小（出现率为98%），定位咬掉副突； ②交点法：横突横轴中线与经小关节外侧的纵轴线交点，或者上关节突外缘； ③复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种安全的选择。
2）椎弓根进钉点的选择： ①最头端的两个对于融合的病人以及融合病人头端的螺钉置入，不建议采用，损伤关节突关节的关节间隙，会出现术后腰痛，医源性关节炎； ②对于融合节段靠近尾端的椎弓根螺钉置入，可以采用。
（4）开路：初级钉道准备
1）开路锥的选择（粗细） 细开路锥：①对骨质的破坏较小；②透视位置不佳，容易矫正；③容易折弯，外展和头倾角度不好控制；④需要攻丝或者其他工具再次扩大钉道，手术时间延长。 粗开路锥：①对骨折的破坏较大；②透视位置不佳，矫正困难；③不容易折弯，外展和头颈角度好控制；④一般不需要攻丝或者其他工具再次扩大钉道。 2）开路锥的选择（直弯） 弯开路锥：①一个方向进出；②不同厂家曲度不同；③角度不好控制；④钉道和螺钉不匹配。 直开路锥：①可以边旋转边开路；②容易掌握；③角度好控制；④钉道和螺钉匹配。 3）开路锥的方向 头尾端方向和锥体侧位轴线平行；外展角度和开口位置相关，开口越靠外，外展角度越大；体会松质骨进入的感觉：深度大约3cm；阻力过大有错误。
（5）球探
1）球探的选择（粗细） 细的球探：容易弯曲，外展和头倾角度不好控制，进入钉道后改变方向，四周探查欠佳。准确度下降，外展或者头倾角越大，效果越差。 粗的球探：不容易弯曲，探查效果优于细的球探。 2）球探的应用 ①钉道四周是否为骨质； ②钉道前端（腹侧）是否为骨质； ③探查钉道四周时，要全程的探查，探查深度和广度都要达到； ④不要用球探用力探查钉道前方，预防损伤椎体前方血管； ⑤探查后放入带有骨蜡的定位针（注意长度）；尾端和骨质解除。 （6）透视的目的：确认钉道的方向；钉道是否在安全范围内；椎体是否正确。
腰椎透视解剖
透视判断椎管
透视腰椎正位：上下终板成单边；椎弓根（猫眼）对称；棘突居中。
透视腰椎侧位：上下终板成单边；椎弓根上下缘单边；椎体后缘成单边。
实际情况：没有专业的手术透视工作人员；正位和地面垂直；侧位和患者垂直；正位看猫眼内外，侧位看椎弓根上下。 判断：透视正位，椎管外的长度设定为A；透视侧位，椎体外的长度设定为B;如果A大于或者等于B，定位针不在椎管内；如果A明显小于B，定位针在椎管内。 透视结果（优秀）：①正位：定位针在猫眼内；②侧位：定位针在椎弓根正中，和椎体轴向平行；③目标椎体正确。 透视结果（及格）：①正位：定位针突破猫眼内缘；②侧位：定位针在椎体内，方向和轴线不平行，预计椎弓根螺钉不会突破椎体；③目标不明确。 透视结果（调整）： ①开口位置（定位针的尾部）靠内：向外侧再次开口； ②外展角度过大：应用开路锥调整外展角度； ③重新开口和调整外展角度； ④开口位置（定位针的尾部）靠下或者上，调整位置； ⑤角度过大：应用开路锥调整角度； ⑥重新开口和调整角度。 （7）攻丝的原因 ①开路锥和椎弓根螺钉不配套； ②拧入的不是锥形椎弓根螺钉； ③老年人或者儿童，骨质强度不够。 丝攻的选择：如果是锥形丝攻，选择和螺钉直径配套；柱形丝攻，根据开路锥和螺钉直径的差异，选择一次还是数次攻丝，逐级进行。 攻丝的注意事项：缓慢进针；进针的深度最多3cm；攻丝器械要和椎弓根螺钉以及开路锥的直径相匹配，直径不能过大；注意保护软组织；攻丝后注意再次应用球探探查。 （8）拧入螺钉 1）拧入螺钉注意事项 ①核实椎弓根螺钉的直径和长度； ②核实椎弓根螺钉是否固定牢靠，万向螺钉注意螺钉是发生偏轴； ③再次探查钉道，了解钉道的方向； ④缓慢进钉，注意手部只是旋转椎弓根螺钉，进钉的过程中保持螺钉的方向。 ⑤螺钉的深度为靠经关节骨关节的骨质； ⑥注意同侧多个螺钉尾帽的高度和外展角度； ⑦置入螺钉后再次透视正侧位，确定螺钉的安全性。 2）置入椎弓根螺钉并发症 ①螺钉的长度不够（增加螺钉长度、拧入深度增加）； ②螺钉过长（更换短螺钉、拧出螺钉）； ③螺钉植入时发生位移（不能接受时退出螺钉，寻找原钉道再次拧入）； ④多枚定向螺钉外展角度差别显著（适当更换部分定向为万向螺钉）； ⑤万向螺钉发生偏轴。 3）万向螺钉发生偏轴 ①如果在拧入过程中发现，可以松开扶杆，让尾帽和上钉器发生偏轴； ②置于后期发生偏轴，取出螺钉时钉尾和上下钉器偏轴，取出螺钉，探查四壁，可以：更换大直径的螺钉；椎体骨水泥强化；可以应用CBT螺钉，或者短细椎弓螺钉按照CBT螺钉置入；延长固定节段； ③如果是万向螺钉可以转换的，拧入时用定向。 总结 （1）椎弓根螺钉要个性化置入，保护多裂肌，脊神经后支和关节突关节； （2）正确的判断定位针和椎弓根螺钉的安全性。 声明：本文为原创内容，课程内容由鲍朝辉老师主讲，仅用于学习交流！如想学习更详细讲解，请打开好医术APP观看！ 鲍朝辉 河南省骨科医院副主任医师 副主任医师，硕士研究生，北京佩恩康医学研究院首席专家；河南省中西医结合学会脊柱专业委员会常委；河南省脊柱损伤研究会委员。工作以来，在各级刊物发表论文20篇。参与完成省市科技项目3项。国家专利5项。编写论著1部。主攻微创脊柱外科：椎体（后凸）成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折、微创治疗胸腰椎骨折。椎间孔镜下髓核摘除术、等离子低温射频消融治疗颈腰椎间盘突出、颈性眩晕，通道下微创治疗腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症。 |
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