小心误诊，这可不是急性阑尾炎！

来源：影海泛舟

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上病例：患者男，27岁，2天前无明显诱因出现右下腹痛，疼痛为持续性钝痛，局部压痛明显，无恶心、呕吐，无腹泻，遂来我院就诊。急诊彩超提示阑尾炎；血常规WBC：19.33 G/L，中性比例 79.6%。CT平扫图像如下（5mm层厚，未行薄层重建）↓↓↓

上面两幅为回盲部连续断层图像，下面为部分层面放大图像。

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根据上述病史及影像，您诊断什么？

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病例解析

盲肠（白箭头）壁略增厚，外缘的浆膜面毛糙，周围脂肪间隙渗出明显（红箭头），回盲部周围可见肿大淋巴结影（黄箭），证明回盲部肯定存在炎症感染。

注意回盲部淋巴结肿大的标准是短轴＞5mm。

怀疑阑尾或者盲肠病变时，首先要找到回盲部（白箭头）。盲肠壁局部可见囊袋状凸起结构，内含一枚高密度粪石（红箭），标准的腹部窗下，几乎看不到明显的渗出改变，缩窄窗宽后回盲部周围的渗出显示的非常清晰（黄箭头）。

在连续横断层面上可以看到结构相对正常的阑尾（红箭），阑尾的远端受到炎症波及而稍显粗大（黄箭），但周围渗出不明显，根据上述征象可做出盲肠憩室炎的诊断。本例经手术病理证实为盲肠憩室炎。

急性盲肠憩室炎

引言

盲肠和阑尾的解剖位置非常接近，再加上阑尾本身有一定的活动度，因此急性阑尾炎和急性盲肠憩室炎不仅在临床症状上难以区分，在影像表现上也及其相似，再加上阑尾本身在影像上就难以寻找，因此二者误诊的几率较大。

急性盲肠憩室炎一旦被误诊为急性阑尾炎，轻则延长手术时间，重则导致阑尾误切，甚至导致手术失败（阑尾切了，发炎的憩室还在）。同时，与阑尾炎相比，憩室炎多数情况下不需要进行手术治疗，所以掌握二者的影像鉴别诊断具有重要意义。

简单复习下解剖：回盲部（绿箭）、盲肠（红箭头）、阑尾（白箭）。

概述

憩室是一个非常经典的概念，泛指各类空腔脏器的壁局部呈囊袋状凸起，这种异常的结构形态被称为憩室，可见于肠道、食管、胃、气管、膀胱等部位。憩室可分为两大类：真性憩室，为先天性，憩室壁包含3层肠壁结构，包括粘膜、粘膜下层和肌层；假性憩室，为后天性，由肠壁的粘膜和粘膜下层构成，缺乏完整的肌层。肠道憩室的发病率很高，以十二指肠降段、升结肠、乙状结肠较为多见，部分呈多发性，称之为憩室病（如下图红箭头所指）。

由于大多数憩室并不致病，故日常工作中，容易被忽略掉。日积月累，很多影像诊断医生慢慢地就不能非常熟练地在腹部CT片中发现憩室，尤其是当憩室发炎、积粪、积气后，更是容易造成误诊，诸如：十二指肠降段憩室压迫胆道引起梗阻性黄疸，被误诊为胰头癌；乙状结肠憩室发炎渗出，被误诊为乙状结肠癌；盲肠憩室发炎被误诊为急性阑尾炎等等，这些例子举不胜数。

乙状结肠上段憩室穿孔引起包裹性积液，内部形成较为宽大的气液平面（红箭），同时注意位于右下腹的阑尾明显增粗、肿胀，呈急性阑尾炎表现。

黄箭指向胆总管，注意第二幅图像胆总管旁出现点状气体密度影（红箭），继续向下，可见一类圆形低密度影，内含点状气体密度影（绿箭），此病例为十二指肠乳头旁憩室，该憩室发生炎症时很容易压迫邻近胆总管而引起梗阻性黄疸。

PS：笔者最近在搜集憩室炎相关病例时，加强了这方面的学习，并在今天意外收获了上面这个病例，非常幸运！但假如没有准备些这篇文章，这个病例大概率是要被漏掉的。

憩室作为一个重要的概念或者病种需要进行全面、细致的学习，今天仅就盲肠憩室炎做一简单总结。查阅相关文献，显示大约80%的盲肠憩室发生在距离回盲瓣垂直距离1~2cm内，常为单发，多发生于前壁，以后天性多见，由于缺乏肌层，因此容易穿孔形成腹膜炎。不过笔者最近今天利用闲暇时间看了数十例回盲部无炎症改变的全腹部CT，发现盲肠憩室并不少见，一般由2~3个，不如乙状结肠憩室来的多，但较少为单发。

影像表现

盲肠憩室在CT平扫中常表现为囊袋状凸起影，一般密度较高，系粪石或粪干形成所致，这是导致憩室炎的主要原因之一。经典的盲肠憩室炎可以看到盲肠壁局部囊袋状高密度凸起影，周围渗出，回盲部淋巴结肿大，增强后凸起的囊袋壁增厚、强化，邻近的阑尾一般会因炎症刺激而呈稍增粗表现。

多数盲肠憩室炎病例可以见到相对正常的阑尾，而能否在CT图像上找到正常的阑尾是鉴别诊断的关键所在，这与鞍区占位时，是否能找到正常垂体结构来判断是否为垂体源性肿瘤的鉴别有异曲同工之妙！

盲肠憩室内环形粪干（红箭），憩室周围无渗出；盲肠憩室内结节状粪石（黄箭），憩室周围渗出。

回盲部（绿箭头）周围多发的盲肠憩室（红箭），内部积粪导致密度增高。注意观察回盲部的肌层相对较厚实，形成管状结构。

盲肠憩室炎在CT上的诊断难点

1.盲肠憩室炎时，其周围的炎症渗出往往会波及邻近的阑尾，导致阑尾也跟着增粗肿大，再加上有相当比例的阑尾管腔内会伴随粪石，因此很容易被误诊为阑尾炎。

2.阑尾本身存在很大的解剖变异，寻找未发生炎症或穿孔破裂的阑尾都具有一定的挑战性，尤其是对于低年资影像诊断医生而言。此外，多数单位的急诊CT扫描层厚为5mm，且此类急腹症不经常行增强扫描，增加了寻找正常阑尾的难度。

     

3.脑子里面缺乏回盲部憩室炎的概念，看到回盲部周围渗出，局部高密度粪石，不管三七二十一就诊断急性阑尾炎。

一例肾结石病例，注意盲肠憩室（红箭）和阑尾（绿箭）在同一层面显示，可以发现两者的距离非常接近，一旦炎症渗出稍严重，就可能真的分不清到底是哪个地方发炎了。

阑尾解剖变异差别很大，例如这一例位于肝下的阑尾，这个位置算是比较高了。

诊断技巧总结

1.事实上，任何炎症渗出性病变，往往都会有一个比较明显的渗出中心，这主要是由于渗出中心距离炎性灶最近，局部的渗出物富含蛋白成分且量相对较大，增加了CT值；同时远离炎性灶的渗出物被炎性细胞包裹以及吞噬降解，导致局部的CT值衰减。通过全面地去观察整个病灶，尤其是在三维重建上观察，可以更准确地判断病灶的真正位置。

2.通过回盲部锁定盲肠根部，在其周围找阑尾一般还是找的到的，实在不行顺着肠系膜上动脉抵近右下腹的分支，找到其中无分支的盲端动脉即为阑尾动脉（不论回肠还是升结肠，其动脉都有侧支）。

3.心中对阑尾的解剖变异有一定心理预期，阑尾上可至肝下甚至膈下，下可达盆底；阑尾长可达十几厘米，短可只有2~3厘米。

4.观察阑尾全程，只有阑尾根部增粗，而远端不增粗者要慎重诊断阑尾炎。

5.部分文献认为通过观察邻近盲肠壁增厚的位置可对二者进行鉴别，阑尾炎一般会导致阑尾根部的盲肠壁增厚，而憩室炎则会导致憩室局部的盲肠壁增厚，笔者认为此法用于实战，可能聊胜于无。

6.如果能结合到确切的临床病史，可对鉴别诊断起到较大帮助。一般来说，盲肠憩室炎的病程相对较长，且一般无明显的转移性右下腹痛（疼痛点始终位于右下腹），压痛感也不如阑尾炎明显。

盲肠前壁的憩室炎，憩室内含高密度粪石影（红箭头），离憩室最近的地方即为炎症的中心位置，此处密度相对较高（绿箭头），远离炎症中心的部位渗出物密度相对较低（黄箭头）。准确判断炎症渗出的中心位置对明确诊断至关重要！

腹部增强冠状位，阑尾（红箭）旁有一远端呈盲端的直动脉（黄箭头），此即为阑尾动脉（由于阑尾动脉无侧支，因此阑尾炎症时此动脉痉挛或栓塞可导致阑尾缺血坏死，引起坏死或坏疽性阑尾炎）。肠系膜上动脉（绿箭头）、回结肠动脉（蓝箭头）、回肠动脉（紫箭头）。

三维重建可以帮助我们更直观地观察病灶，在冠状位重建图像上盲肠憩室（红箭）周围的渗出（红箭）非常明显，而邻近阑尾周围无明显渗出，鉴别诊断一目了然。

实战运用

病例一：男性，35岁，中下腹痛2天，无恶心呕吐，昨来院就诊，予抗炎、解痉等对症治疗，效果差，行全腹部增强CT检查。

盲肠前壁的憩室发生炎症（黄箭），邻近阑尾根部受炎症刺激而增粗，管壁明显增厚，距离炎症中心较近的位置渗出明显且密度较高（绿箭头）。注意盲肠后壁还有两个未发生炎症的憩室（白箭）。

连续断面上观察阑尾。阑尾根部（红箭）因为受到邻近憩室炎症的波及而增粗、肿胀，看起来非常像急性阑尾炎，但注意观察远端的阑尾，增粗并不明显，周围也没有渗出。事实上，阑尾作为一个盲端空腔器官，发生炎症时（尤其是粪石性阑尾炎）其腔内压力会进行性增大（类似于闭袢性肠梗阻），从而导致整个阑尾的明显增粗。

本例小结：本例盲肠憩室炎的位置距离阑尾根部非常接近，在炎症刺激下，阑尾根部增粗，配合周围的渗出改变，极容易误诊为急性阑尾炎。通过对整个阑尾的观察可以帮助我们判断其是否为真性阑尾炎，从而做出正确判断。

病例二：患者女，57岁，腹痛伴腹部包块1周来诊，右下腹压痛明显。

盲肠管壁明显增厚伴肠壁少量积气（红箭），肠壁外侧可见一囊袋状凸起，内含水样低密度影（绿箭），囊壁菲薄伴强化，周围渗出（黄箭头），上述征象证明回盲部存在感染，是阑尾炎还是盲肠憩室炎？不着急，接着找阑尾。

连续断层可见，盲肠壁外侧渗出明显（红箭），通过回盲部找到依次找到阑尾根部（黄箭）、近端（绿箭）和中远端（蓝箭），可见整个阑尾结构表现正常，无明显增粗及周围渗出，故可排除阑尾炎。

根据上述影像学征象诊断本例为盲肠憩室炎，患者行保守治疗，半月后复查CT可见盲肠壁较前明显变薄，周围脂肪间隙渗出基本吸收（黄箭头），又避免了一场不必要的手术！注意盲肠后壁另见一憩室影（绿箭），这个和之前发炎的不是同一个憩室。阑尾根部（红箭），寻找阑尾需要反复强化训练才能做到游刃有余。

本例小结：本例盲肠憩室炎有两个特点：一是发生炎症的憩室本身缺乏特征性的粪石和气体密度影，整个囊腔被炎性渗出液填充；二是本例阑尾为盆位，属于解剖变异，一定程度上增加了寻找的难度。

病例三：患者男，23岁，3天前无明显诱因出现右侧腹不适，无恶心、呕吐，无发热，无腹泻黑便，遂来院就诊。

阑尾根部（黄箭）稍增粗，壁厚而强化，近端管腔内见高密度粪石影，注意渗出（绿箭头）以阑尾根部为中心向外侧逐渐变得浅淡，证明此处为渗出中心位置。

位于盲肠的两个憩室（红箭）均无增厚改变，周围未见明显渗出。

本例小结：诊断阑尾炎除了看阑尾粗不粗，阑尾壁是否增厚以及强化程度也至关重要，本例阑尾的肿胀程度不高，但渗出明显，加上阑尾根部壁的增厚伴明显强化，以及确切的炎性渗出中心，可诊断阑尾炎。

轴位CT上阑尾直径＞6mm，壁厚度＞3mm可提示阑尾炎。

临床治疗

与急性阑尾炎相比，急性盲肠憩室炎保守治疗成功的几率更高。对于无明显并发症的盲肠憩室炎患者可行保守治疗，对于合并有明显的穿孔、脓肿形成或弥漫性腹膜炎患者，应尽快手术治疗。

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