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雷 宇  诊断沟通中联结的身体感 值得关注的不仅是与医疗环境互相形塑的能动性特征，病人的身体感嵌入中医针灸诊断与治疗的整个环节中。在针灸诊断阶段，以下的田野材料将呈现明晰的医患身体交互特色，不仅如此，中医师的人本关怀、诊断风格以及沟通方式，对于病人身体感还能产生联结性的促生作用。 笔者印象深刻的是S中医院针灸门诊主任医师L医生的问诊方式，除了中医的望、闻、问、切四诊之外，在病人主诉症状时，他会起身到患者身边，用手直接在与病患相关的身体部位捶打、揉捏、按拍，或者让病人做指定的动作，如下蹲、弯腰、抬腿、展臂等，以确定不适的部位以及活动受限的程度等症状，随后，才确定完整的针灸处方并实施针灸治疗。 笔者访谈了十几位 L 医生的病人，择其有代表性的个案呈现如下： 个案 1：感觉的置换。 W女士，32岁，主诉登山后腰部疼痛。L医生在其腰部敲击并让其弯腰及下蹲。她认为“医生敲的时候是比较痛，但是有希望”。在她看来，两种痛感是不一样的，医生的触诊是“安全的可控的专业的痛”，可以对抗和 消除“生命中不期而至令人恐惧担忧的痛”。 个案2：感觉的苏醒。 T先生，29岁，主诉一侧面部麻痹。L医生在其患侧面部及肩颈部反复捏揉并询问感受。他认为失去对身体的控制和感知是“一件很恐怖的事，半边脸没有了的感觉”。医生的捏揉有一定的刺激，让他安心了一些，“痛了才好啊，痛了才苏醒了，有感觉了”。 个案3：感觉的抚慰。 L 女士，45 岁，主诉失眠、头晕头疼。L 医生在其头部、颈部、肩部点按叩击，一边让其低头、仰头、转头，一边询问其职业特征是否较多伏案，以及是否经常触动情绪。她认为这样的医生让人产生信任感和放松感，感觉“内心有一些东西被关注到了”。 特定的身体感不是自发产生的，而是有一些行动作为前置。[46]医生触诊的诊断方式，将自己的身体感作为一种与患者身体感的联结点。  关于中医触诊与感知之间的关系，一项身体感的代表性研究提供了富有启示的观点：“患者的身体在触摸意向中向自我呈现，而非在一种认识意象中向自我呈现。换言之，触腹之诊按压动作的执行，不是意识、心智在触摸，而是手的空间的一种变化，是身体、是手在触摸”。[47] 由此，我们可以得出一个简洁的理解：在这个触诊查体的过程中，病人分配到的单位时间增加了，而且比起单独脉诊，病人获得的就诊身体空间扩大了，同时，病人的病痛体验在医生的指导与关注下得以展开和重新被经验，并产生新的身体感。 L 医生告诉笔者，他的病人通常从诊断到若干次针灸治疗的整个过程中依从性都很高。他认为这种诊断方式是双向受益的，对于病人来说会因此增进对中医针灸和医生的了解，并增加信任感。同时，病人对于他这种问诊方式的接受度，并非纯粹因为医生的专业权威而强制性接受，而是有其内在的社会文化习得过程，传统中医的思想资源是其接受的背景。 在传统中医针刺的医学话语中，有一个概念——“揣穴”，能够帮助我们理解中医针灸这种诊断沟通形式。揣穴，是指针刺前，医师按照腧穴的定位方法将施术的腧穴位置定准。通常在穴位处进行触摸、按压，寻找酸麻胀痛等敏感点以选定穴位。[48] 我国现存最早的，也是迄今为止地位最高的中医理论经典巨著《黄帝内经》有多处明确指出揣穴的方法与重要性。如《灵枢·刺节真邪》篇所言：“用针者，必先察其经络之实虚。切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”，揣穴可以起到“探明穴位以利进针，开通穴道以利针感，专注感受以利治神等作用”。[49]  触诊和揣穴，对诊断病情、辨证处方以及接下来的针灸施治，起到了一体的身体感联结作用。以上不管是病人的身体感叙述，还是中医师的医学实践解释，以及医学经典中的要义阐发， 都指向一种身心合一的联结特征，并超越单纯的医学话语。 医学人类学学者莱德（Drew Leder）强调，触摸（touch）在诊疗的临床际遇（clinical en⁃counter）中扮演着至关重要的角色，触摸通过有影响力、有表现力的互动方式来展开。对于病人而言，这可以用来重建医生与病人之间的人际关系，并促进关于治愈的一些变化。治疗者的触摸 涉及注意力、同情心和技能的混合。触摸的临床疗效也取决于患者的主动接受度。[50] 综上所述，这些经由望闻问切以及触诊查体等中医针灸诊断过程而得以展开和深度关注的身体感，体现了共同的联结性、互动性特征，是医生与病人之间的信息交换与身体共情，不同层次的身体经验让病人增加了对处在环境中的身体的总体理解，让他们的身体感表述呈现出较为丰富的层次。 针灸治疗中内证的身体感 不像西医的标准“身体”，中医的身体是多样的。[51]如果说诊断阶段的望闻问切、查体、揣穴等医生与病人的身体交互，促进的是身体感的联结性，那么，在接下来医生实施针刺治疗的过程中，身体感对于病人有着更为深刻的内在要求。一根针刺入身体，有技术，有部位，有深浅，有范围，有时间，还有它引起的身体感变化。 通过医生的针刺与行针，病人产生酸麻胀重等针感，这部分使更为直接也更为内在的身体感被调动起来。换言之，一部分的身体感嵌入病人的内在体证中。针灸的关键在于“得气”，也叫针感。 民国大医承淡安对此有一个具文化交流与历史过程意味的解说：“针感，亦名针之响。针尖刺入皮下组织中，神经干被触及，发生极微之收缩现象。术者之手指，感应有一种黏着样、吸引样之感，古针书谓之得气，称曰有鱼吞钩饵之状是也。日本针医称曰针之响，今之新针医，称曰针之感通作用 ……被针者感有如酸如麻，或如酸胀，或如通电流样之一种感觉，由针处而直达他处，亦为针之感通作用。”[52] 在这段充满感觉化描述的医学解释中，我们清晰地看到，针刺中同时有两个方面的身体感：一种来自医生的手下感受，一种来自病人的内在感觉。即，针感存在于医生与病人的身体相遇与互动过程中。 在现实的针灸过程中，这种看似需要医生与病人双方的身体经验相契合的身体感的产生，是何种情况呢？下面我们进入S中医院典型的针灸门诊诊室，观察具体的针灸过程，以及在当下的中医针灸实践中出现的调适现象。 在繁忙的针灸门诊场景中，由针灸医生进行的诊与治并不是一个基于患者个体的连续过程。医生将诊治工作分成集中诊断开出处方和集中针刺施术两个部分。首先，他逐一为一批（十位左右）病人做诊断，开出相应的针灸处方，随后请他们依次坐定，等待治疗。当这一批病人诊断处方完毕，医生才去为他们逐个扎针。然后又继续问诊下一批病人，处方、治疗，如此不断循环。 诊断与处方工作在诊桌前的局部空间即可完成，而针灸治疗需要走动开展。在门诊高峰期，一个诊室的六张诊床加上十张简易的凳子都不够用，医生还会安排病人在隔壁同样设置的空闲诊室进行针刺治疗，这导致医生时而会离开自己的诊室去工作。需要针刺治疗的患者被集中安排在一个区域，或坐或卧，等候医生。 针灸时，医生的助手推着医用耗材车随行，不停地拆针灸针包装，准备消毒棉签。医生的左手五指夹持不同规格的针灸针，右手接过针灸助手递过来的消毒棉签，在极短的时间内逐一为患者完成针刺施术，笔者注意到，这个过程中医生较少再与病人进行交流。 医生为每位病人扎好所有的穴位以后，就让病人静置自处，留针25分钟左右，中间不再行针。每位患者身边都有一个计时器，在扎好针后由医生助手按键计时，提示声响表示留针时间已到，再由这些助手们实施拔针与善后，随即诊疗过程结束。计时器此起彼伏地响，也成为针灸诊室一个不同于其他中医诊室的感觉之源。 （来源：开放时代）  |
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