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外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。糖皮质激素（GCs）为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加，其可抑制术后炎症反应，提高机体对缺血、缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症等，是围手术期加速康复外科（ERAS）主要治疗措施之一。 糖皮质激素（GCs）是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，包括内源性的可的松和氢化可的松，及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松等，有抗炎、免疫抑制与抗过敏、抗毒素、抗休克等作用。 一、糖皮质激素在围手术期的使用 如辅助镇痛、减轻水肿、减少术后炎症反应，防治术后恶心呕吐（PONV）及过敏反应的治疗等。 （1）辅助镇痛、减轻水肿、减少术后炎症反应 围手术期疼痛是因组织创伤（手术切开、分离、烧灼）或神经损伤后，释放炎症介质，增强了损伤区域对刺激的敏感性或对非伤害性刺激产生疼痛感。 GCs可减轻术后疼痛，其减少炎症介质的释放，促进缓激肽降解，延长周围神经感觉阻滞的时间，而发挥镇痛作用，还可降低毛细血管的通透性、减慢血管对局麻药物的吸收速率，延长局麻药物的作用时间，并能增强阿片类药物止痛效果，同时可减轻组织充血、减轻渗出和水肿、减少局部组织对手术压力的反应，而减轻术后水肿与缓解疼痛，为多模式镇痛的联合用药之一。 GCs用于辅助镇痛的剂量为地塞米松5-10mg或甲泼尼龙40mg，在骨科手术尤其是关节、四肢局麻手术中使用循证证据较多。 GCs不推荐用于蛛网膜下腔镇痛，硬膜外镇痛选择无颗粒、无脊神经或血管刺激的地塞米松、甲泼尼龙或倍他米松。 此外，GCs可减少炎症细胞因子的产生、增加抗炎细胞因子的释放，并稳定血流动力学，降低炎症反应引起的临床并发症，且减轻术后组织/器官功能的损害，降低手术相关的炎症反应。但GCs降低术后炎症反应的剂量，应根据临床的症状、反应不一而使用不同的剂量，并无统一的推荐。 （2）防治术后恶心呕吐（PONV） PONV的发生与患者因素、麻醉选择、手术类型等有关。GCs通过作用于GCs受体或肾上腺素能受体、抑制5-HT受体的表达、抗炎、调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴等发挥抗恶心呕吐作用，同时还可减少阿片类镇痛药物的使用量，而减少其相关性恶心呕吐。 PONV的高危因素为患者因素（年轻、女性、非吸烟、饱胃、术前焦虑、胃瘫、有PONV史或晕动病史等）、麻醉因素（麻醉超过60min、乙醚等吸入麻醉药物及阿片类等静脉麻醉药物）、手术因素（时间长及腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术、眼科斜视矫形术和头面部整形手术等） 等。其中女性、使用阿片类镇痛药物、非吸烟、有PONV史或晕动病史是4种主要的危险因素。 PONV预防药物主要有包括5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼、多拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼等）、GCs（地塞米松等）、抗组胺药物（苯海拉明等）、多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺、氟哌利多等）、丙泊酚、神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂（阿瑞匹坦、奈妥匹坦、罗拉匹坦、福沙匹坦等）、抗胆碱药物（东莨菪碱等）。对有1-2个高危因素者，通常推荐使用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，更多高危因素者根据情况选择多个措施。 （3）过敏反应的治疗 全身性过敏反应是由肥大细胞及嗜碱性粒细胞源性介质突然释放进入循环引起的一种急性、可致死的多系统综合征。围手术期全身性过敏反应往往较严重，其死亡率高于其他情况下发生的全身性过敏反应，危险因素包括使用抗菌药物（尤其是青霉素类药物、头孢菌素类药物）、使用神经肌肉阻滞剂（如罗库溴铵、维库溴铵、筒箭毒碱、琥珀胆碱）、对手术区域擦洗剂氯己定过敏等。 麻醉期间全身性过敏反应的基础治疗是肾上腺素（立即给予）和液体复苏等。GCs有抗过敏作用，但其起效慢，不能迅速缓解全身性过敏反应的初始症状和体征，并非严重过敏抢救首选用药，但可作为基础治疗的补充，用于预防严重过敏反应的迟发相反应，首选无需代谢直接作用于受体的氢化可的松或甲泼尼龙。 二、围手术期使用糖皮质激素的注意事项 如切口延愈及感染、诱发应激性溃疡、静脉血栓栓塞（VTE）等。 （1）切口延愈及感染 GCs可促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成，致负氮平衡，并延缓肉芽组织的形成。围手术期使用GCs可抑制切口修复、延迟愈合，可能增加术后感染风险，甚至致术后延迟性出血，也可能引起皮肤、浅表血管及其他组织的脆性增加。但大多数研究显示，单剂量GCs对手术部位感染、伤口愈合延缓及吻合口漏无明显的影响，也没有剂量相关性。但要尽可能避免围手术期大剂量、长时间使用GCs，以降低不良反应发生的风险。 （2）诱发应激性溃疡 GCs可使胃蛋白酶和胃酸分泌增多，增加食欲，但大剂量应用可诱发或加重胃肠道溃疡，增加胃肠道出血风险。 对全身用GCs联用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）者，无论GCs何种剂量，均预防性应用PPI预防胃黏膜损伤；对给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg·d）者，或长期服用糖皮质激素（维持剂量2.5-15mg/d，以泼尼松计）者视胃黏膜损伤如出血风险，必要时使用质子泵抑制剂（PPI）。 《围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年6月21日）》中指出，使用大剂量GCs（＞氢化可的松等效剂量250mg/d）合并使用NSAIDs或有消化道溃疡或出血病史者，应用GCs时同时给予PPI、H2受体拮抗剂、抗酸剂和胃黏膜保护剂，PPI为首选。 用药期间观察有无消化道出血症状，如黑便等。活动性消化性溃疡、近期胃空肠吻合术后尽量避免使用。 （3）静脉血栓栓塞（VTE） GCs可刺激骨髓造血功能，并使血红蛋白含量增加，同时使凝血因子增加，大剂量可使血小板和纤维蛋白原增加，缩短凝血酶原时间。无论是全身用GCs（包括静脉和口服）还是雾化吸入性糖皮质激素（ICS）都有增加VTE，特别是肺栓塞（PE）的风险。 参考文献： 1规范外用糖皮质激素类药物专家共识[J].中华皮肤科杂志,2015,48(2):73-75 2围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年6月21日） 3糖皮质激素急诊应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,19(6):765-769 4糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28:增录2a-1-32 5穴位刺激防治术后恶心呕吐专家指导意见[J].临床麻醉学杂志,2019,35(6):596 6术后恶心呕吐防治专家意见（2012）[J].临床麻醉学杂志,2012,28(4):413-416 7 2014版中国麻醉学指南与专家共识-术后恶心呕吐防治专家共识（2014）[M].北京:人民卫生出版社,2014:305-310 8老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识[J].协和医学杂志,2018:39 9质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778 10湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）[J].中南药学,2016,14(7):673-676 声明：本文为原创内容，作者punoka，仅用于学习交流！ |
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